Анотація до роботи:

Костилєв М. В. Неінвазійні методи дослідження в діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневих артерій і хронічної тромбоемболічної легеневої гіпертензії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Інститут хірургії та трансплантології АМН України. – Київ, 2006.

Дисертація присвячена питанням патогенезу, діагностики, лікування та профілактики тромбоемболії легеневих артерій. Досліджені зміни гемодинаміки, скоротливої функції міокарда, функції зовнішнього дихання і газообміну, їх залежність від обсягу і локалізації ураження та компенсаторно–пристосувальні реакції. Запропонований алгоритм застосування неінвазійних методів дослідження. Проаналізовані віддалені результати лікування та хірургічної профілактики рецидивів тромбоемболії, визначено частоту і строки виникнення хронічної легеневої гіпертензії та фактори, що впливають на її перебіг. Використання результатів роботи сприяло суттєвому покращанню результатів лікування, про що свідчило зниження летальності після емболектомії і тромболізісу відповідно з 29,4 до 15,4% та з 21,6 до 10%, зменшення частоти ускладнень та поліпшення якості життя хворих.

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, який дозволяє в неінвазійний спосіб здійснювати скринінгову діагностику, вибір методу лікування, оцінку його ефективності та обґрунтування показань до хірургічної профілактики рецидивів емболії у хворих з ТЕЛА й ХТЕЛГ на підставі комплексного дослідження внутрішньосерцевої, центральної і венозної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання та газообміну, характерних для різних форм ТЕЛА.

1. Комплексне УЗД серця і венозної системи є достатньо інформативним, безпечним, швидким, мобільним та економічно ефективним методом діагностики венозної тромбоемболії. Його застосування спрощує і прискорює вибір методу лікування і профілактики рецидивів, дозволяє об’єктивізувати оцінку їх ефективності під час динамічного спостереження за хворими з ТЕЛА і ХТЕЛГ.

2. Розроблений спосіб неінвазійного визначення тиску в ЛА, оснований на результатах вимірювання градієнту тиску регургітації на ТК і КЛС і розмірів ПП під час УЗД серця, є більш точним та менш трудомістким, ніж найближчі аналоги, і демонструє більш тісний зв’язок з результатами безпосереднього вимірювання.

3. Між обсягом емболічного ураження і показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки встановлений тісний нелінійний зв’язок, який відображає як безпосередній гідродинамічний ефект тромбоемболу, так і вазоконстрикторні впливи та вихідний кардіореспіраторний статус пацієнта. Найбільш інформативними неінвазійними критеріями тяжкості емболії є СТЛА, VTI, V_max/VTI і Р_ПШ/СІ.

4. Зміни показників центральної гемодинаміки при гострій ТЕЛА є відображенням обсягу ураження артеріального русла легень, а також наслідком компенсаторно–пристосувальних реакцій: спочатку внаслідок збільшення інотропної стимуляції використовуються резервні можливості гомеометричного механізму, у міру вичерпання яких активується гетерометричний механізм. Виснаження резервних можливостей міокарда відбувається при ІМ 13–16 балів, проте, за певного кардіореспіраторного статусу пацієнта вичерпання серцево–легеневого резерву можливе і при меншому ІМ, що потребує орієнтування на рівень СТЛА і показники функціонального стану ПШ при визначенні тактики лікування гострої ТЕЛА.

5. Порушення систолічної кінетики стінок ПШ при гострій ТЕЛА є проявом активації гетерометричного механізму компенсації і зумовлені підвищенням внутрішньоміокардіального напруження вільної стінки ПШ.

6. У хворих з гострою ТЕЛА значно зростає вентиляційний запит та зменшується вентиляційне забезпечення, що супроводжуються рестриктивними розладами функції зовнішнього дихання, спричиненими ателектатичними змінами легень, їх набряком та функціональним станом дихальних м’язів, не пов’язаними з бронхіальною обструкцією або констрикцією, які не впливають на стан газообміну.

7. Провідна роль у походженні артеріальної гіпоксемії при гострій ТЕЛА належить зменшеному серцевому викиду, а значні зміни показників газового складу крові зумовлені різноспрямованим впливом вентиляційно–перфузійних розладів внаслідок перерозподілу серцевого викиду та внутрішньолегеневих або внутрішньосерцевих шунтів. Між показниками гемодинаміки і газообміну та локалізацією емболічного ураження при ТЕЛА існує залежність зумовлена вентиляційно–перфузійним неспівпадінням, перерозподілом кровотоку та особливостями ангіоархітектоніки легень людини.

8. Жодна з клінічних, електрокардіографічних, рентгенологічних або ультразвукових ознак не має достатніх для виявлення ТЕЛА чутливості та специфічності одночасно, проте, послідовне здійснення УЗД серця і венозної системи, ЕКГ та рентгенологічного дослідження грудної клітки дає змогу виявляти ТЕЛА з чутливістю 95,7% та специфічністю 100% у співставленні з даними рентгеноконтрастної АПГ та дозволяє уникнути проведення необґрунтованих інвазійних досліджень.

9. Для визначення доцільності проведення заходів хірургічної профілактики ТЕЛА та динамічного спостереження за їх наслідками достатньо даних УЗД венозної системи. Імплантація КФ показана при локалізації проксимальної межи тромботичних мас вище дистальної третини стегна; найбільш емболонебезпечними є оклюзуючі та омиті з кількох боків організовані тромботичні маси, найменша частота емболізації притаманна організованим пристінковим тромбам та тромботичним масам без ознак організації. Переважання порівняно пізніх тромбоемболічних подій в зоні розташування КФ свідчить про доцільність більш тривалого використання тимчасових КФ.

10. За профілактичною ефективністю і частотою ускладнень КФ „Осот” не поступається відомим світовим аналогам; типовим ускладненням після його імплантації є дистальна міграція, ризик якої становить 36% при діаметрі НПВ понад 2,5 см і сягає 100% – при її діаметрі 3 см.

11. Для оцінки ефективності тромболізису, незалежно від використаного тромболітичного засобу, доцільним є динамічне УЗД серця через 1 добу від початку лікування з визначенням принаймні величини СТЛА, відсутність суттєвого зниження якого свідчить про неефективність ТТ і необхідність прийняття рішення про виконання хірургічної тромбоемболектомії.

12. Показаннями до здійснення хірургічної тромбоемболектомії при гострій ТЕЛА є: тривалість емболії понад 10 діб, САТ нижче 13,3 кПа (100 мм рт. ст.), РаО₂ менше 9,31 кПа (70 мм рт. ст.), Р_ЛАсер понад 4,65 кПа (35 мм рт. ст.), СІ менше 2,0 л/(хв м²), (dP/dt)/P менше 7,5 с^–1, наявність регіонарних розладів кінетики вільної стінки ПШ та/або значна ділатація правих відділів серця (площа перерізу ПШ А4 понад 35 см², ПП – понад 30 см²).

13. Повторне УЗД серця через 4–5 тиж після тромбоемболектомії або ТТ дозволяє підтвердити відсутність остаточних явищ ТЕЛА як потенційної причини ЛГ і є доцільним для раннього виявлення ХТЕЛГ. Частота виникнення ХТЕЛГ після первинного епізоду або рецидиву ТЕЛА максимальна (15,5%) через 2,5 року після ТЕЛА і не змінюється протягом подальшого періоду спостереження. Рецидивуюча ТЕЛА не відіграє суттєвої ролі у виникненні ХТЕЛГ, провідне значення в її походженні мають зміни вихідного стану пацієнта, асоційовані з зменшенням серцево–легеневого резерву.

14. Предикторами смерті після легеневої тромбендартеректомії є: вік хворих старше 60 років, тривалість існування клінічних симптомів понад 4 роки, Р_ЛАсер вище 6,65 кПа (50 мм рт. ст.), зниження скоротливої активності ПШ у вигляді (dP/dt)/P_ПШсист менше 6,5 c^–1, СІ 1,75 л/(хв м²) і менше, збільшення легеневого судинного опору у вигляді Р_ПШсист/СІ понад 5,32 кПа /л/(хв. м²) (або 40 мм рт. ст./л/(хв. м²) і Vmax_ТКрег /VTI_ПШ понад 60 с^–1, зменшення ЖЄЛ та ФЖЄЛ понад 65% від належних розрахункових величин.

15. Після легеневої тромбендартеректомії спостерігають двофазну динаміку показників гемодинаміки та газообміну у вигляді початкової швидкої фази протягом перших діб та подальшої повільної нормалізації у строки майже 3 міс; середній тиск в ЛА та толерантність до фізичного навантаження покращують у більшості хворих протягом 12 міс після операції.

Публікації автора:

1. Павловський М. П., Амосова К. М., Бабляк Д. Є., Бідний В. Г., Губка О. В., Костилєв М. В., Кулик Л. В., Мішалов В. Г., Ніконенко О. С., Сморжевський В. Й. Тромбоемболія гілок легеневих артерій та посттромботична легенева гіпертензія: діагностика, лікування та профілактика. – Запоріжжя: Вид–во ЗДМУ, 1999. – 96 с.

2. Саєнко В. Ф., Костилєв М. В., Сморжевський В. Й., Поляченко Ю. В. Профілактика венозних тромбозів та емболій: Посібник для лікарів. – К.: Юмана, 2001. – 120 с.

3. Саенко В. Ф., Костылев М. В., Сморжевский В. И., Поляченко Ю. В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий: Пособие для врачей. – К.: Аконит, 2003. – 206 с.

4. Шалимов А. А., Хохоля В. П., Бахарев А. М., Григораш Г. А., Дрюк Н. Ф., Костылев М. В., Медведев В. Е., Никишин Л. Ф., Тарасюк Б. А. Медицинская техника в хирургии. – К.: Здоровья, 1989. – 196 с.

5. Григораш Г.А., Гуч А.А., Сорока А.М., Костылев М.В., Новосад Е.М. Динамика напряжения кислорода в тканях у больных с посттромбофлебитическим синдромом // Клин. хирургия.- 1989.-№7.-С.35-37.

6. Марараенко А.И., Мишалов В.Г., Костылев М.В., Спасский С.М. Ошибки в диагностике констриктивного перикардита // Клин. хирургия.-1989.-№10.-С.53-55.

7. Мишалов В. Г., Костилев М. В., Мараренко А. И., Сморжевский В. И., Смирнов С. В. Лечебная тактика при тромбоэмболии легочной артерии // Врачеб. дело. – 1990. – № 9. – С. 36–39.

8. Мишалов В. Г., Сморжевский В. И., Костылев М. В., Мараренко А. И., Шевченко В. А., Миронюк А. И., Шныркова Е. В., Никишин Л. Ф. Лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической клинике // Проблеми клінічної хірургії: Зб. наук. робіт, присвяч. 25–річчю ІКЕХ АМН України. – К.: Клін. хірургія, 1997. – С. 212–218.

9. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Сморжевський В.И., Егорова О.Н. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данням ультразвукового исследования // Український кардіол. журн.-1997.-Вип.2.-№1.-С.78-81.

10. Костылев М. В. Ультразвуковое исследование сердца в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Клін. хірургія. – 1999. – № 9. – С. 27–28.

11. Кулик Л. В., Мішалов В. Г., Бабляк Д. Є., Павловський М. П., Амосова К. М., Сморжевський В. Й., Ніконенко О. С., Костилєв М. В., Володось М. Л., Бідний В. Г. Проблема тромбоемболії легеневої артерії в Україні: проект корпоративного дослідження // Acta Med. Leopoliensaia. – 1999. –№3.- С.25-27.

12. Костылев М. В., Мишалов В. Г., Мараренко А. И., Сморжевский В. И. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с тромбоэмболией легочной артерии после проведения системного тромболизиса с использованием тканевого активатора плазминогена // Клін. хірургія. – 1999. – № 9. – С. 28-30.

13. Мишалов В. Г., Павловский М. П., Никоненко А. С., Кулик Л. В., Амосова Е. Н., Бабляк Д. Е., Костылев М. В., Сморжевский В. И., Никишин Л. Ф., Мараренко А. И., Иващенко С. А., Бедный В. Г., Губка А. В. Лечебная тактика у больных с тромбоэмболией легочной артерии // Шпитал. хірургія. – 2000. – № 1. – С. 83–85.

14. Тодуров Б. М., Сморжевский В. И., Шевченко В. А., Костылев М. В., Ковтун Г. И., Онищенко Г. Ф., Гончаренко Н. В., Хасянова И. В., Шарапов А. И. Опыт хирургического лечения тромбозов нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения // Серцево–судинна хірургія: Щорічн. наук. праць Асоц. серцево–судин. хірургів України. – К.: 2001. – Вип. 9. – С. 290–291.

15. Тодоров Б.М., Сморжевський В.И., Ковтун Г.И., Онищенко Г.Ф., Шевченко В.А., Косты лев М.В., Касянова И.В., Гончаренко Н.В., Шики шин Л.Ф., Шнуркова Е.В., Егорова О.Н., Бурая И.Б. Одномоментная тромбектмия из нижній полой вены и эмболектомия из вервей легочной артерии с использованием искусственного кровообращения // Клін. хірургія.-2001.-№7.-С.61-62.

16. Саенко В. Ф., Сухарев И. И., Гомоляко И. В., Пустовит А. А., Гуч А. А., Костилєв М. В., Влайков Г. Г. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики // Клін. хірургія. – 2001. – № 4. – С. 5–10.

17. Костилєв М. В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії // Шпитал. хірургія. – 2002. –№ 1. – С. 14–16.

18. Костилєв М. В. Комплексне ультразвукове дослідження в діагностиці, диференційній діагностиці та лікуванні тромбоемболії легеневої артерії // Практ. медицина. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 35–38.

19. Костылєв М. В. Динамическое наблюдение за результатами чрескожной имплантации противоэмболического кава–фильтра «Осот» с использованием ультразвукового дуплексного сканирования // Серце і судини. – 2003. – № 1. – С. 60–67.

20. Сморжевский В. И., Лаврик А. С., Костылев М. В., Бубало А. Ф., Тывончук А. С. Венозный тромбоэмболизм в бариатрической хирургии. Особенности профилактики и лечения // Львів. мед. часопис. – 2003. – Vol. 9, suppl. II. – C. 56-57.

21. Нікішин Л. Ф., Пасечний С. В., Попик М. П., Костилєв М. В., Нікішин О. Л., Почечуєв А. М., Скупий О. М., Загоруйко О. Д., Шаповалов Н. А., Мірошниченко П. В. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії за допомогою кава–фільтру «Осот» // Acta Med. Leopoliensaia. – 2004. – № 2. – С. 29–35.

22. Никишин Л. Ф., Сморжевский В. И., Почечуев А. М., Костылев М. В., Скупий О. М., Фуркало С. Н., Дрюк Н. Ф., Шаповалов Н. А. Опыт 1419 имплантаций противоэмболических кава–фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії. – К.: Серце і судини, 2005. – С. 120–122.

23. Патент 10921 А Україна. МПК 7 А6188/00. Спосіб діагностики артеріовенозного шунтування легень / М. В. Костилєв. – Заявлено 12.12.02; Опубл. 15.02.03 // Бюл. № 9.

24. Григораш Г. А., Гуч А. А., Костылев М. В., Сорока А. М., Власенко И. Б. Напряжение кислорода в тканях у больных с различными стадиями посттромбофлебитического синдрома // Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. – Фрунзе, 1990. – С. 447.

25. Мишалов В. Г., Григораш Г. А., Мараренко А. И., Костылев М. В., Смирнов С. В., Шныркова Е. В., Никишин Л. Ф. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. докл. І Всесоюз. съезда сердеч.–сосуд. хирургов. – М., 1990. – С. 380–381.

26. Костылев М. В., Мишалов В. Г., Шевченко В. А. Данные импульсно–волновой допплерографии в диагностике легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии // Тез. доп. ІІІ наук. конф. Асоц. серцево–судин. хірургів України. – К., 1995. – С. 72.

27. Костылев М. В. Использование показателей ультразвуковой допплерографии и их производных для оценки сократительной функции сердца // Тези доп. І Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. – К., 1999. – С. 43–44.

28. Костылев М. В. Реакция показателей трансмитрального потока на изменение преднагрузки при пробе Вальсальвы // Там же. – С. 44.

29. Мишалов В. Г., Амосова Е. Н., Никоненко А. С., Кулик Л. В., Костылев М. В., Бедный В. Г., Сморжевский В. И., Осадчий А. И. Лечение тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали УІ конгр. кардіологів України. – К., 2000. – С. 148–149.

30. Сморжевский В. И., Лаврик А. С., Костылев М. В., Гуч А. А., Бубало А. Ф., Тывончук А. С., Стеценко А. П. Проблемы, особенности и перспективы профилактики эмболических осложнений у пациентов с патологическим ожирением // Хірургічне лікування ожиріння: Матеріали Всеукр. конф. з між нар. участю.– К., 2001. – С. 43.

31. Тодуров Б. М., Сморжевский В. И., Фуркало С. Н., Костылев М. В., Ковтун Г. И., Хасянова И. В., Гончаренко Н. В., Онищенко В. Ф., Мазур А. П., Шныркова Е. В. Комплексный подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии // Актуальні проблеми відновлювальної хірургії: Тези Всеукр. конф. з міжнар. участю. – Запоріжжя, 2001. – С. 176–177.

32. Сморжевский В. И., Костылев М. В., Лаврик А. С., Бубало А. Ф., Тывончук А. С., Стеценко А. П. Особенности профилактики венозных тромбозов и эмболий в бариатрической хирургии // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений: Материалы 2–го Рос. симп. – Железноводск, 2002. – C. 40–41.

33. Сморжевський В.И., Никишин Л.Ф., Почечуев А.М., Костылев М. В., Скупый О.М., Фуркало С.Н., Дрюк Н.Ф., Шаповалов Н.А. Опыт применения противоэмболических кава-фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України.- Запоріжжя, 2005.-С.533-535.

34. Smorzhevsky V., Lavryk A., Mazur A., Kostylev М.,Bubalo A., Tyvonchuk A. Prophylaxis of venous thromboembolism in bariatric surgery // Obes. Surg. – 2003. – Vol. 13, N 4. – P. 577.