Ковальська Інна Олександрівна. Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози : дис... д-ра мед. наук: 14.01.03 / Національний медичний ун-т ім. О.О.Богомольця. — К., 2006. — 327арк. : рис., табл. — Бібліогр.: арк. 285-327.
Анотація до роботи:
Ковальська І.О. Лікування гострого панкреатиту з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози. Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006.
Робота присвячена діагностиці, диференціальній діагностиці і вибору оптимальної лікувальної тактики у хворих на гострий некротичний панкреатит (ГНП) з пріоритетом збереження екзо- і ендокринної функцій підшлункової залози.
Розроблені: нова клініко-морфологічна класифікація ГНП; діагностичний алгоритм з використанням маркерів тяжкості ГНП та інфікування панкреатичного некрозу; лікувальна тактика, особливостями якої були використання низькомолекулярних гепаринів, селективної паравертебральної хімічної денервації, екстракорпоральних методів детоксикації, ранніх малоінвазивних операцій при ГНП біліарного ґенезу, мінімально травматичних оперативних втручань (секвестректомії), закритого дренування з пролонгованим лаважем.
Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із екзокринною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному і з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з ГНП знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.
Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми - діагностики та лікування хворих на гострий панкреатит. Створення діагностичного алгоритму з поетапним використанням клінічних, лабораторних і інструментальних способів дослідження, удосконалення об'єктивних критеріїв і шкали оцінки тяжкості стану хворих, розробка концепції максимального збереження екзо- і ендокринної функції підшлункової залози дозволили обґрунтувати доцільність впровадження розробленої лікувальної програми. Розроблені і удосконалені методи хірургічних втручань, визначений їх диференційований обсяг у залежності від важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання, що дозволило поліпшити результати лікування хворих на гострий панкреатит.
1. Причиною незадовільних результатів лікування хворих на гострий некротичний панкреатит при використанні традиційних підходів в ранні терміни є розвиток синдрому поліорганної недостатності (у 30,4% хворих), гнійно-септичних ускладнень (у 27,2% хворих), а в пізні терміни розвиток зовнішньосекреторної (у 64,7% хворих) та внутрішньосекреторної (у 79,4% хворих) недостатності підшлункової залози.
2. Ключовим етапом для визначення лікувальної тактики при гострому панкреатиті є диференціація пацієнтів по ступеню тяжкості захворювання на легкий і тяжкий гострий панкреатит, яку доцільно проводити на основі клінічної картини, багатофакторних шкал В.С.Земскова (1988) і АРАСНЕ ІІ, рівню фібриногену і факторів згортання крові.
3. Фібронектин (зменшення його рівня нижче 110 мкг/мл на другу добу від початку захворювання) є об'єктивним критерієм діагностики локальних і системних інфекційних ускладнень у хворих на гострий некротичний панкреатит. Динамічне визначення показників рівня фібронектину плазми може бути використане в якості одного з критеріїв ефективності лікування.
4. Підвищення концентрації фібриногену вище 4999,1±1142мг/л і фібрину 22,5±5,1 та позитивна етанолова проба достовірно відрізняється у групі хворих на важкий панкреатит порівняно з групою хворих на легкий панкреатит, тому можуть бути застосовані як діференційно-діагностичні критерії.
5. Функціональна недостатність печінки при гострому панкреатиті спостерігається в 50,6% хворих. У фазі набряку підшлункової залози вона виникає у 18,5% хворих, а при панкреатичному некрозі - у 81,5%. Рівень лактатдегідрогенази більше 895 МЕ/л доповнює характеристику важкості запального процесу в підшлунковій залозі при деструктивних формах панкреатиту.
6. Для діагностики інфікування гострого некротичного панкреатиту вирішальну роль грає пункція патологічних скупчень рідини під контролем ультрасонографії, з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженням, що дозволило у 87,6% випадків об’єктивувати діагноз інфікованого гострого панкреатиту. Показаннями для пункції є клінічні, лабораторні дані, рівень фібронектину плазми крові, динаміка рентгенологічних та ультрасонографічних даних.
7. Використання розроблених клініко-морфологічних доповнень до класифікації Атланти 1992 року дозволило у 92,6% хворих чітко визначити зони некротизованої та життєздатної тканини підшлункової залози, ощадливо відноситись до тканини під час оперативного втручання, що забезпечує максимальне збереження її функцій.
8. Поєднання селективної паравертебральної хімічної денервації з регіонарними методами знеболення дозволяє в 72,6% досягти ефективного знеболення, стимуляції кишкової перистальтики, поліпшення процесів мікроциркуляції в вогнищах запалення.
9. У хворих на гострий некротичний панкреатит застосування еноксипарину дозволяє нормалізувати спланхнічний кровоток, що зумовлене зменшенням коагуляційного потенціалу, підвищенням активності ферментів фібринолітичної системи, з одного боку, та зниженням активності процесів вільно радикального окиснення, з іншого, підвищує рівень фібронектину плазми у хворих як зі стерильними, так й інфікованими некрозами, зменшує частоту локальних і системних інфекційних ускладнень на 13,9%.
10. Своєчасне та етапне застосування екстракорпоральних методів детоксикації (гемосорбції, плазмафарезу) дозволяє ефективно корегувати синдром ендогенної інтоксикації.
11. Операцією вибору у хворих на гострий інфікований некротичний панкреатит варто визнати етапну секвестректомію. При виконанні хірургічних втручань можливе видалення тільки вільно лежачих секвестрів з максимальним збереженням протокової системи підшлункової залози, оскільки її епітелій є вогнищем регенерації ацинарних елементів. Способом завершення секвестректомії є використання закритого методу (проточно-трубчате дренування з проведенням пролонгованого лаважу).
12. Застосування малоінвазивних пункційних технологій під контролем ультрасоногафії та лапароскопії дозволяє коригувати синдром ендогенної інтоксикації та вичекати термін формування секвестрів, що дає змогу виконати одноетапну операцію у 62,96% хворих.
13. Застосування розробленої лікувально-діагностичної програми привело до зниження числа хворих із зовнішньосекреторною (з 66,7% до 53,6% при консервативному лікуванні, з 79,4% до 47,1% при оперативному лікуванні) і ендокринною недостатністю (з 20,0% до 17,9% при консервативному лікуванні, з 64,7% до 29,9% при оперативному лікуванні), а також пацієнтів із хронічним постнекротичним панкреатитом. Летальність у хворих з важким гострим панкреатитом знизилась з 9,4% до 8,4%, а післяопераційна летальність з 22,1% до 14,5%.
Публікації автора:
Ковальская И.А., Земскова М.В. Достоинства ультразвуковой диагностики при остром деструктивном панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - Том ІХ, №5. - С.76.
Земсков В.С., Ковальська І.О., Крючина Є.А. Застосування лапароскопії в діагностиці та лікуванні гострого панкреатиту // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії – 2000. Т.4.- №3.- С.52.
Ковальська І.О. Застосування мікролапаротомного доступу під час втручання з приводу гострого панкреатиту // Клін. хірургія. – 2000. - №3. - С.60-61.
Земсков В.С., Крючина Е.А., Ковальская И.А. Влияние клексана на уровень фибринонектина плазмы крови у больных с деструктивным панкреатитом // Клінічна хірургія -2001.- №3. – С.15-18.
Земсков В.С., Крючина Є.А., Ковальска І.О. Порушення гемокоагуляції при деструктивному панкреатиті: роль в патогенезі та шляхи корекції // Клінічна хірургія -2001.- №7. – С.32-35.
Ковальская И.А. Миниинвазивная хирургия острого деструктивного панкреатита // Укр. журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. - Т.4, №3. - С.23.
Ковальская И.А. Функциональная недостаточность печени при остром панкреатите // Вісник морської медицини. – 2001. - №2. - С.191-194.
Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Хірургічне лікування хворих на гострий біліарний панкреатит // Шпитальна хірургія. - 2002. - № 3. - С.17-20.
Дронов О.І., Ковальська І.О., Рамазанов В.В. Селективна паравертебральна блокада з зворотньою хімічною денервацією в комплексному лікуванні гострого панкреатиту // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2003. - Серія «Медицина», Вип. 20. - С.210-212 .
Дронов А.И., Ковальськая И.А., Насташенко И. Л. Земскова М. В., Сусак Я.М. Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита // Експериментальна і клинична медицина. – 2004. - № 3. - С.39-41.
Дронов А.И.., Ковальськая И.А., Уваров В.Ю., Цимбалюк Р.С. Оценка эффективности методов экстракорпоральной детоксикации в лечении острого панкреатита // Хірургія України. - 2005. - № 3 (15). - С.32-34.
Ковальська І.О., Крючина Є.А., Земскова М.В., Сливка В.П. Вибір лікувальної тактики при гострому біліарному панкреатиті // Зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2000. - Вип.9, Кн.4. - С.526-530.
Крючина Є.А., Ковальска І.О., Сенюк О.Ф. Фунгальна інфекція при некротичному панкреатиті: прогноз, профілактика та лікування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2001. - Вип.10, Кн.4.– С.529-533.
Крючина Є.А., Сенюк О.Ф., Ковальська І.О., Коваленко А.П. Імунологічні порушення при гострому панкреатиті в сучасних екологічних умовах України // Збірник наукових праць “Проблеми радіаційної медицини”. - 2000. - Випуск №7. - С.122-123.
Kovalska I.A., Deneka E.R., Gura A.V. Clinical and morphological aspects of parapancreatitis // 3rd World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. - 1998. - Vol. 45. - P.CDXXVII
Земсков В.С., Ковальська І.О. Синдром запальної відповіді (ПОН) при гострому деструктивному панкреатиті // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. – Харків, 2000. - С.24-25.
Seniuk O.F., Kruchina E.A., Kovalska I.O., Zemskova M.V., Zemskov S.V., Onichenko N.A. Immunological function in acute pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting. Krakow, December 3-6, 2000. - Preglad lekarski.- 2000. –Vol.57, Suppl.6. – Р.30.
Kovalska I.O. The choosing of treatment tactics in the cases of acute biliary pancreatitis // Abstract of 4-th Annual Meeting. Krakow, December 3-6, 2000. - Preglad lekarski. - 2000. –Vol.57, Suppl.6. – Р.32.
Ковальская И.А., Крючина Е.А. Морфофункциональные особенности хронического постнекротического панкреатита // Материалы треьего российского научного форума “Хірургія - 2001” - “ Достижения современной хирургии”. – М.: “Авиаиздат”, 2001. – С.176-177.
Kruchina E., Kovalska I., Zemskova М. Microcirculation disoders in acute pancreatitis // 39th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001. - Brussels, August, 26-30, 2001. – P.158.
Kovalska I., Zemskov V.S., Kruchina E.A. Influence of somatostatin on oxidative stress in acute pancreatitis // 39th World Congress of Surgery, International Surgical Week ISW 2001.- Brussels, August, 26-30, 2001. –P.29.
Ковальська І.О. Антибіотики в лікуванні гострого деструктивного панкреатиту // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України. - 2002. - Т.1. - С.343-345.
Ковальська І.О., Крючіна Є.А., Цимбалюк Р.С. Постнекротичні панкреатичні псевдокісти: вибір хірургічної тактики // Матеріали конференції ”Нові технології в хірургії”. - Альманах клінічної медицини. - Випуск №2. - Київ, 2002. - С.93-96.
Дронов А.И., Ковальськая И.А., Е.Р.Денека, В.Я.Шпак К вопросу о классификации острого панкреатита // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. - 2004. - Т.1. - С.162-164.
Kovalska I., Godun Yu. The influence of azithromycin on motor activity of duodenum and and propulsion rate in jejunum // Neural-humoral and cellular regulatory mechanisms of digestion processes. 2nd International Conference. - October 5-7 2005. - Kyiv, Ukraine.- P.62.
