Лещишин Іван Михайлович. Комплексне лікування і профілактика ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда. : Дис... канд. наук: 14.01.03 - 2008.
Анотація до роботи:
Лещишин І.М. Комплексне лікування і профілактика ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2008.
Для вивчення змін у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки при інфаркті міокарда і реакції гемомікроциркуляторного русла підслизового шару цих органів було використано 60 білих щурів лінії Вістар; серед них у 45 змодельовано інфаркт міокарда. Клінічний матеріал склали 178 померлих, у яких прижиттєво не виявлено ознак ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч, 260 хворих, у яких основне захворювання ускладнилось ерозивно-виразковою гострою гастродуоденальною кровотечею, серед них 208 з інфарктом міокарда, та 52 пацієнти з мозковим ішемічним інсультом, які були включені для контролю, оскільки отримували аналогічну з хворими на інфаркт міокарда терапію, У 141 хворого на інфаркт міокарда профілактику ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч не проводили, а у 67 застосовували профілактику згідно запропонованої нами схеми.
Показано значну роль порушень венозної мікроциркуляції в патогенезі уражень верхніх відділів травного каналу у хворих на інфаркт міокарда. Запропоновано профілактику гострих ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда шляхом терапії омепразолом у дозі 20 мг одночасно з діосміном/гесперидином у дозі 450/50 мг кожні 12 год з першої доби від початку захворювання протягом 10 діб, яка дозволила зменшити частоту виникнення кровотеч з 3,4 до 2,5%, а частку активних кровотеч (Forrest I) з 24,0 до 14,9.
Розроблено алгоритм лікувальної тактики при виникненні ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда та встановлено, що показаннями до оперативного лікування таких пацієнтів є кровотеча, що триває при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з фракцією викиду лівого шлуночка більшою 35 %. Якщо фракція викиду < 35%, то показана ендоваскулярна емболізація кровоточивої судини.
Впровадження розробленого нами алгоритму лікувальної тактики при виявленні ознак ерозивно-виразкової гострої гастродуоденальної кровотечі у хворих на інфаркт міокарда в комплексі з профілактичними заходами дозволило знизити рівень летальності в цій групі хворих з 17,0 до 11,9..
У дисертаційній роботі запропоновано вирішення актуальної проблеми діагностики, профілактики та лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда. Досліджено роль порушень венозної гемомікроциркуляції в підслизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки в патогенезі гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки та ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда, що дозволи обгрунтувати новий ефективний метод профілактики цих ускладнень. Розроблено алгоритм вибору лікувальної тактики у таких хворих та показана його ефективність.
У хворих на інфаркт міокарда ерозивно-виразкові гострі гастродуоденальні кровотечі виникають у 3,4% випадків (унаслідок гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки у 57,3% випадків, хронічних виразок – у 42,7 % випадків). Рівень летальності при виникненні ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда становить 17,0%, що на 6,4% перевищує показник хворих без гострих гастродуоденальних кровотеч.
Гострі пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки зафіксовані у 60% щурів з експериментальним інфарктом міокарда та у 78,8% пацієнтів, що померли від інфаркту міокарда; причому у 20,2% померлих виявлено ознаки кровотечі з множинних дрібних ерозивних пошкоджень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, яка не була діагностована прижиттєво. Переважною локалізацією гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки є мала кривизна та антральний відділ шлунка.
Інфаркт міокарда супроводжується венозним застоєм у підслизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки, про що свідчить достовірне збільшення в 1,91 разу середньої площі просвіту венозних судин підслизового шару на гістологічних препаратах за даними морфометрії у тварин з експериментальним інфарктом міокарда порівняно з контролем та в 2,41 разу в померлих від інфаркту міокарда порівняно з померлими від нещасних випадків. Позитивна достовірна кореляція між величиною середньої площі просвіту венозних судин підслизового шару шлунка і дванадцятипалої кишки та частотою виникнення гострих ерозій (=0,364) та кровотеч (=0,346) у хворих на інфаркт міокарда свідчить про значну роль порушень венозної мікроциркуляції в патогенезі уражень верхніх відділів травного каналу.
Профілактика гострих ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда шляхом терапії омепразолом у дозі 20 мг одночасно з діосміном/гесперидином у дозі 450/50 мг кожні 12 год з першої доби від початку захворювання протягом 10 діб дозволила зменшити частоту їх виникнення з 3,4 до 2,5%, частку активних кровотеч (Forrest I) – з 24,0 до 14,9%, що свідчить про доцільність її проведення всім хворим на інфаркт міокарда.
Показаннями до оперативного лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда є кровотеча, що триває, при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з фракцією викиду лівого шлуночка 35 %. Операції повинні бути мінімальними за об’ємом з обов’язковим висіченням виразки. При кровотечі з глибоких виразкових дефектів задньої стінки дванадцятипалої кишки операцією вибору є тампонада виразки парусоподібним пілородуоденальним клаптем згідно з розробленою нами методикою. При ФВ < 35 % хворим показана емболізація кровоточивої судини. Такий підхід дозволив зменшити рівень післяопераційної летальності з 35,7 до 18,2% та кількість ускладнень у післяопераційному періоді – з 65,6 до 44,4% (на 21,2%).
Впровадження розробленого нами алгоритму лікувальної тактики при виявленні ознак ерозивно-виразкової гострої гастродуоденальної кровотечі у хворих на ІМ у комплексі з профілактичними заходами дозволив знизити рівень летальності в цій групі хворих з 17,0 до 11,9%, що не відрізняється від показника у хворих без цього ускладнення за відповідний період (10,1%).
Публікації автора:
Мішалов В.Г., Амосова К.М., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю. Комплексна терапія та профілактика шлунково-кишкових кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарда // Хірургія України. – 2003 – №4(8). – С.88–90.
Мишалов В.Г., Маркулан Л.Ю.,Бурка А.А., Лещишин И.М., Нежная Я.Ю. Особенности гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении у больных с острым инфарктом миокарда // Клінічна хірургія.– 2003 – №4–5. –С.52–53.
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бик П.Л. Лікування шлунково-кишкової кровотечі у хворих з інфарктом міокарда // Клінічна хірургія. – 2007 .–№9 (774) (дод.) – С. 24–25.
В.Г. Мішалов, Л.Ю. Маркулан, В.В. Храпач, І.М. Лещишин, П.Л. Бик, С.М. Гойда, І.Г. КриворчукМорфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при інфаркті міокарда у померлих та в експерименті // Харківська хірургічна школа – 2007.– № 4 (27).– С. 146-149.
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М. Інформативність прогностичної шкали Роккалла у хворих з ерозивно-виразковими гострими гастродуоденальними кровотечами та інфарктом міокарда // Серце і судини. – 2005– №4 – С.41–48.
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Бик П.Л., Лещишин І.М., Федоров О.В. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у щурів з експериментальним інфарктом міокарда // Серце і судини. – 2007 – №1(17). – С. 30–38
Мішалов В.Г., Амосова К.М., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бик П.Л., Пакришень С.В. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та судин підслизового шару у померлих від гострого інфаркту міокарда // Серце і судини.2007№3С.22-32
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Ніжна Я.Ю.В. Лікування гастродуоденальних кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарда // Хірургія України. – 2005 – №2 (14). – С.131–133
Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Ніжна Я.Ю. Гемостаз при шлунково-кишкових кровотечах у хворих з гострим інфарктом міокарда // Вісник морської медицини, – 2003– №2. – С. 226–229
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бурка А.О., Комплексна терапія шлунково-кишкових кровотеч у хворих похилого та старечого віку з гострою серцево-судинною патологією // Харківська хірургічна школа. – 2003– №1(6). – С. 81–83.
Мішалов В.Г. , Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Ніжна Я.Ю.В. Ранні рецидиви шлунково-кишкової кровотечі у хворих з гострим інфарктом міокарду: роль розмірів і локалізації ерозивно-виразкових уражень та ступеня надійності гемостазу // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2004 – 5, №3 – С.428–430.
Мішалов В.Г., Бурка А.О., Бородин Є.В., Бурка О.О., Костромін ГО., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М. Лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами // Збірник праць VІ з’їзду гематологів та трансфузіологів України, м.Київ (16-18 травня 2001 р ), –2001 – С.131–132.
Патент на корисну модель № 9408(UA) А61В17/00 Спосіб ендоскопічного припинення кровотечі з виразки шлунка / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Гойда С.М., Теслюк І.І., Маркулан Л.Ю. Заявл. 15.09.2005. Опубл. 15.09.2005. – Бюл.№9.
Патент на корисну модель № 13364 (UA) МПК А61В17/00 Спосіб ендоваскулярної зупинки кровотечі з виразки шлунка / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Гойда С.М., Гладкий О.В., Бородін Є. В., Маркулан Л.Ю. - Заявл. 15.03.2006. Опубл. 2006 –Бюл №3.
Патент на корисну модель № 14600 (UA) МПК: А61В17/00 Спосіб визначення ураженної судини при виразковій кровотечі / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Бик П.Л., Федоров О.В., Маркулан Л.Ю. Заявл.08.12.2005. Опубл. 15.05.2006. Бюл. № 5
Патент на корисну модель №14217, МПК: А61В17/00. Спосіб моделювання інфаркту міокарда у щурів / Мішалов В.Г., Храпач В.В., Лещишин І.М., Бик П.Л., Федоров О.В. Заявл. 29.09.2005. Опубл. 15.05.2006. Бюл. № 5.
Патент на корисну модель №23238 (UA) МПК: А61В17/12 Спосіб припинення кровотечі з пенетрувальної виразки дванадцятипалої кишки. / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Бик П.Л. Заявл. 24.01.2007. Опубл. 10.05.2007. Бюл.№6.
Мішалов В.Г., Бурка А.О., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Борордин Е.В., Бурка О.А., Селюк В.М., Балабан В.А. Тактика лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. – № 1(5). – С.65–66.
Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Бородін Є.В. Ткаченко О.А. Ендоскопічний гемостаз при шлунково-кишкових кровотечах на фоні гострого інфаркту міокарду // Українськиий журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.–2001.– №3(5). –С.27.
Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Вінниченко В.І. Лікування ерозивно-виразкових кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарду. // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя: Б.в., 2005. – 1. – С486–488
Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Бик П.Л., Маркулан Л.Ю. Новий засіб моделювання інфаркту міокарда у щурів / Матеріали I з'їзду судинних та ендоваскулярних хірургів України. К., 2006. –С.
