Библиотека диссертаций Украины Полная информационная поддержка
по диссертациям Украины
  Подробная информация Каталог диссертаций Авторам Отзывы
Служба поддержки




Я ищу:
Головна / Медичні науки / Серцево-судинна хірургія


Пиптюк Олександр Володимирович. Комплексна хірургічна реваскуляризація у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок : дис... д-ра мед. наук: 14.01.04 / АМН України; Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова. - К., 2006.



Анотація до роботи:

Пиптюк О.В. Комплексна хірургічна реваскуляризація у хворих на хронічну критичну ішемію нижніх кінцівок.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.04 – серцево-судинна хірургія.- Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальній проблемі сучасної судинної хірургії, хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок. До досліджуваної групи ввійшли 454 хворих на атеросклеротичне ураження периферичного судинного русла, у яких виявлено декомпенсований метаболічний ацидоз, значне пригнічення діяльності кісткового мозку ушкодженої кінцівки, периферичний остеопороз із зниженням кісткової маси ушкодженої кінцівки до 47%, зниження внутрішньокісткового тиску на 93%.

Оптимізувати тактику хірургічного лікування хворих із ХКІНК можливо за рахунок одночасного використання прямих і непрямих методів реваскуляризації нижніх кінцівок із застосуванням аутомієлотрансплантації. Клітини кісткового мозку трансплантовані безпосередньо у губчасту речовину кістки кінцівки краще переносять ішемію, зберігаючи життєздатність впродовж 12 міс.

1. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок, багатокомпонентний симпотомокомплекс зворотніх і незворотніх трофічних порушень м’яких тканин, кісткової структури і кістковомозкового кровотворення, зумовлений різким зменшенням об’єму притоку і відтоку крові в кінцівці.

2. Клінічна картина ішемії, яка характеризується плечегомілковим індексом 0,49±0,03, дефіцитом регіонарного перфузійного тиску до 79±4,5%, збільшенням внутрішньокісткового тиску в 3 рази, активацією перекисного окислення ліпідів, депресією антиоксидантного захисту, субкомпенсованим ацидозом, посиленою продукцією кісткового мозку і еритропоетину, зниженням кісткової маси ушкодженої кінцівки до 38%, є стадією субкомпенсації і відповідає ІІІА ст. ішемії.

3. ІІІБ ст. ішемії, є граничною із некрозом і характеризується показником плечегомілкового індексу 0,23±0,05, дефіцитом регіонарного перфузійного тиску 94,4±5,6%, збільшенням продуктів перекисного окислення ліпідів у периферичній крові, на фоні декомпенсації антиоксидантного стану, декомпенсованим метаболічним ацидозом, мієлодепресією, периферичним остеопорозом до 47%, зниження внутрішньокісткового тиску на 93% ушкодженої кінцівки.

4. Чутливість методу дуплексного сканування судин, у порівнянні з інтраопераційними даними складає - 97% (Р<0,05). Показники неінвазивного визначення напруги кисню інформативно оцінюють стан мікроциркуляції в тканинах нижніх кінцівок і можуть слугувати прогностичними критеріями лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок.

5. У хворих із ХКІНК наступає функціональна неспроможність еритроцитів периферичного судинного русла ушкодженої кінцівки, ступінь якої корелює із зниженням функціональних резервів мікроциркуляторного русла і призводить до поглиблення ішемії тканин.

6. У хворих із ХКІНК при субкомпенсованій ішемії, продукція IL-8 і гормону еритропоетину зростає в системному, регіонарному кровотоці і в кістковому мозку; при декомпенсації кровопостачання збільшується в системному і зменшується нижче порогу чутливості тест-системи в регіонарному кровотоці.

7. Перебіг ХКІНК поділяється на стадії - 1. Ішемічну а) субкомпенсовану, б) декомпенсовану; 2. Пострециркуляторну безпосередню (3-10 доба відновлення рециркуляції): а) компенсовану, б) субкомпенсовану, г) декомпенсовану; 3. Пострециркуляторну ранню (10-30 доба відновлення рециркуляції): а) компенсована, б) субкомпенсована, г) декомпенсована; 4. Віддалену (30 і далі доба відновлення рециркуляції): а) компенсована, б) субкомпенсована, г) декомпенсована;

8. Оптимізувати тактику хірургічного лікування хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок можливо за рахунок одночасного проведення реконструктивних операцій і непрямих методів реваскуляризації. Адекватне відновлення кровообігу в ішемізованій кінцівці, починаючи із 3 і до 14-ї доби, призводить до стабілізації газового складу крові, кислотно-основного стану і перекисного окислення ліпідів, функціональної здатності еритроцитів.

9. У хворих із субкомпенсованим відновленням кровотоку, в ранньому пострециркуляторному періоді спостерігається збільшення ступеня ацидозу, який призводить до посилення больового синдрому і набряку кінцівки. Нагромадження плазмового компоненту крові в тканинах кінцівки, зумовлює вихід за межі судинного русла її антиоксиданту церулоплазміну, що ще більше посилює ішемію за рахунок підвищення процесів перекисного окислення ліпідів.

10. Клітини кісткового мозку трансплантовані безпосередньо у губчасту речовину кістки ішемізованої кінцівки зберігають життєздатність впродовж 12 місяців. Посттрасплантаційний період поділяється на: - корекційний період, (5-9 доба, за рахунок імплантації кісткового мозку), підтримуючий період, (10-30 доби і далі), розвиток і стабілізація периферичного еритропоезу.

11. Остеоперфоруючі операції доцільно проводити в ІІІА ст. ішемії, при підвищеному внутрішньокістковому тиску і незміненому кістковому мозку, що забезпечує формування в тканинах функціонально придатних аутогемоінфільтратів, розвиток мікроциркуляторних колатералей і ангіогенез.

12. При декомпенсації кровопостачання проводити остеоперфорацію без додаткової аутомієлотрансплантації є недоцільним. У цих хворих спостерігається низький внутрішньокістковий тиск і відсутність повноцінних форменних елементів у суспензії кісткового мозку. Аутогемоінфільтрати із кістковомозкової порожнини при ІІІБ ст. ішемії не є функціонально здатними.

13. Після проведеної остеоперфорації в безпосередньому пострециркуляторному періоді позитивний клінічний результат в групі хворих із ІІІА ст. ішемії отриманий у 86,5%, із ІІІБ ст. ішемії у 72,1%. В групі хворих із ІІІА ст. ішемії при застосуванні внутрішньокісткової аутомієлотрансплантації, кількість ампутацій зменшилася на 5,1%.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Організація надання медичної допомоги хворим із судинною патологією повинна передбачати скорочення термінів їх лікування в неспеціалізованих відділеннях. Необхідна врегульованість наступності між спеціалістами різних медичних спеціальностей в питаннях діагностики, лікування, профілактики та диспансерного нагляду за вказаною категорією хворих.

2. У хворих із ХКІНК діагностична програма повинна включати інвазивні і неінвазивні методи діагностики, визначення ступеня прохідності судин, спроможності периферичного судинного русла із проведенням функціональних навантажувальних тестів.

3. Консервативне лікування хворих із ХКІНК необхідно проводити по трьох патогенетично обгрунтованих спрямуваннях: відновлення кровопостачання тканин кінцівок і усунення больового синдрому; проведення метаболічної терапії; стабілізації і утримування отриманих результатів.

4. Для підсилення природніх адаптаційних процесів організму, доцільно в загальну схему лікування ввести антиоксидантні препарати, зокрема -ліпоєву кислоту (берлітіон) в дозі 300 мг впродовж 10-12 діб.

5. У хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок реваскуляризація може бути проведена при індексі місцевої перфузії не нижче 12,9 ум. Од. і постішемічному прирості кровоплину на 9,6%. При отриманні показників нижче описаних, реконструктивне втручання на магістральних артеріях малоперспективне і вимагає первинної ампутації кінцівки.

6. При хронічній критичній ішемії виконання реконструктивних операцій більш доцільно поєднувати із операціями опосередкованого відновлення кровоплину.

7. Остеотрепануючі операції доцільно проводити тільки в ІІІА ст. ішемії, при підвищеному внутрішньокістковому тиску і функціональній здатності кісткового мозку ушкодженої кінцівки.

8. У хворих із ІІІБ ст. ішемії тканин нижніх кінцівок доцільно проводити поєднання остеотрепануючих операцій із резекцією задньогомілкових вен і інтраспонгіозною аутомієлотрансплантацією.

Публікації автора:

Патенти на винаходи: 1. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб ангіогенезу при хронічній ішемії нижніх кінцівок.-декл. патент 55645А.-пріоритет 20.02.2002, дата видачі.- 15.04.2003, Бюл.№4.

2. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб лікування критичної ішемії нижніх кінцівок.- декл. патент, 43257А.-пріоритет 06.05.2001, дата видачі.- 15.11.2001 Бюл.№10.

3. Пиптюк О.В., Геник С.М. Спосіб стимуляції ангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок.-декл. патент, 45121А.-пріоритет 23.05.2001, дата видачі.- 15.03.2002, Бюл.№3.

4. Пиптюк О.В., Геник С.М, Диб’як Ю.М. Спосіб лікування ішемії кінцівок.-декл. патент 63114А.-пріоритет 02.12.2002., дата видачі.- 15.02.2004 Бюл.№1.

5. Пиптюк О.В., Геник С.М, Пиптюк В.О. Спосіб реваскуляризації при хронічній ішемії кінцівок.- декл. патент на корисну модель, 6381, пріоритет 05.07.2004., дата видачі.- 16.05.2005, Бюл.№5