Анотація до роботи:

Малоштан О.В. Хірургічне лікування хвороб панкреатобіліарної системи з використанням малоінвазивних технологій у комплексі з локальною гіпертермією.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2002 р.

Дисертаційну роботу присвячено проблемі лікування хвороб панкреатобіліарної системи з застосуванням лапароскопічних технологій. Дослідження патофізіологічних змін у хворого під час лапароскопічного втручання склали базу для розробки безпечних технологічних параметрів малоінвазивної операції при супутніх захворюваннях серцево-судинної системи, хронічних гепатитах і цирозах печінки, цукровому діабеті та ожирінні. Поєднане застосування оригінальних хірургічних інструментів та технологія локальної гіпертермії правого підребер'я дали можливість створити надійні профілактичні заходи і способи лікування гнійно-запальних післяопераційних ускладнень у хворих з деструктивними процесами панкреатобіліарної системи. Розроблено алгоритм лікування ускладнених форм ЖКХ на підставі доцільності широкого використання малоінвазивних методів. Обгрунтовані методики лапароскопічного лікування порожнинних утворень печінки, підпечінкового простору та підшлункової залози (кіст та абсцесів).

Дисертаційна робота містить результати поглиблених лабораторних, клінічних та експериментальних досліджень, обгрунтування розробок нових методів ранньої діагностики, профілактики і лікування інтра- та післяопераційних ускладнень при розширених показаннях для використання лапароскопічної технології в лікуванні хворих на патологію панкреатобіліарної системи.

1. Нарівні з незаперечними перевагами лапароскопічної технології, що полягають в зменшенні об'єму тканин, що травмуються, і високим візуальним контролем за анатомічною препаровкою органних структур, метод є агресивним для організму пацієнта у зв'язку з застосуванням напруженого вуглекислого пневмоперитонеуму та електричної коагуляції.

2. Напружений вуглекислий пневмоперитонеум спричиняє зміну центральної та периферійної гемодинаміки, а також «гіпоксичний удар» по гепатоцитам. Це відбувається у зв'язку з резорбцією очеревиною вуглекислоти і створенням її високої концентрації в крові системи ворітної вени. Виникаючі ультраструктурні зміни клітинних органел печінки носять дистрофічний характер, є в більшій частині зворотними і більш виражені у пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки.

3. Ушкоджуюча дія електричної коагуляції на тканину печінки залежить від її тривалості і площі поверхні, що коагулюється. При інтенсивній коагуляції малої площі (одиночної судини) по ходу судин та холангіол виникають вогнища некрозу, значні по об'єму і дистанційні від точки торкання електрода, зумовлені “тунельним" проходженням електричного струму. У цих випадках з метою профілактики зниження функціональних резервів органу показане проведення гепатотропної терапії.

4. Внаслідок ригідності тканини печінки при хронічному гепатиті та цирозі, інтимному зрощенні міхурової стінки з тканиною печінки, підвищеній її васкуляризації і портальній гіпертензії, спостерігаються, часом, значні труднощі в досягненні гемостаза. У цих пацієнтів необхідна доопераційна корекція згортаючої системи крові, а ЛХЕ може виконуватися з залишенням “печінкової" частини міхурової стінки після коагуляції її слизової оболонки.

5. Напружений пневмоперитонеум викликає порушення функції серцево-судинної системи, що мають клінічне значення при гіпертонічній і варикозній хворобах, порушеннях серцевого ритму і ІХС з недостатністю кровообігу ІІ-б і ІІІ ст. При бинтуванні нижніх кінцівок на час лапароскопічної операції у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою підвищується ризик виникнення порушень мозкового кровообігу. У цих ситуаціях лапароскопічне втручання виконується при мінімальному тиску в черевній порожнині з моніторингом показників роботи серцево-судинної системи.

Лапароскопічна операція є провокуючою тромбоемболічні ускладнення і тому їх профілактика особливо необхідна при варикозній хворобі. Найбільший ризик виникнення флебітів спостерігається при недіагностованому компенсованому варикозі без вживання профілактичних заходів.

6. Нестандартна анатомія жовчовивідних шляхів (природжена або як наслідок патологічних процесів) є основною причиною пошкоджень магістральних протоків. “Точечні” поранення можуть бути ліковані лапароскопічним дренуванням через раневий отвір. При перетині протоків або їх опіках накладаються біліодигестивні анастомози в можливо короткі терміни.

7. Лапароскопічна технологія є методом вибору при лікуванні хворих на деструктивні процеси біліарної системи: флегмонозний і гангренозний холецистит, перивезикальні та внутрішньопечінкові абсцеси. Внаслідок обмеженості доступу для повноцінної санації особливе значення в профілактиці та лікуванні післяопераційних гнійно-запальних ускладнень має адекватне дренування черевної порожнини з інтенсифікацією протизапальних та антибактерійних заходів у післяопераційному періоді.

Після ЛХЕ з приводу деструктивного холециститу в післяопераційному періоді ефективне використання локальної гіпертермії за допомогою електромагнітного поля, як місцевого протизапального чинника. Поєднання за часом сеансів локальної гіпертермії і внутрішньовенної антибіотикотерапії забезпечує виражений місцевий протимікробний ефект.

8. При деструктивних формах холециститу у пацієнтів з надмірною вагою жовчний міхур з черевної порожнини доцільно видаляти через контрапертуру в правому підребер’ї, через яку потім ставиться рукавично-трубочний дренаж. Ушивання троакарних ран хворим з ожирінням доцільно виконувати гачкоподібною голкою або за допомогою V-подібного гачка, що сприяє зниженню кількості інфекційних ускладнень з боку черевної стінки і є профілактикою формування післяопераційних гриж.

9. У всіх випадках гострого холециститу ЛХЕ повинна бути виконана в можливо короткі терміни з моменту встановлення діагнозу. Застосування хірургічної тактики «відстрочених» операцій виправдане тільки у разі явного стихання запалення у хворих з декомпенсацією основних систем життєзабезпечення або при необхідності корекції патології протокової системи.

У хворих з ускладненими формами ЖКХ спочатку санується протокова система. Але це не стосується випадків деструктивних форм холециститу, а також гострого холецистопанкреатиту, коли ЛХЕ виконується негайно. Усунення патології протоків при цьому проводиться другим етапом в найкоротший термін.

10. Для лікування порожнинних рідинних утворень панкреатобіліарної зони (кісти і абсцеси) доцільне застосування лапароскопічної технології при наявності можливості їх адекватного дренування та інтенсифікації місцевого протимікробного ефекту.

11. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих підвищеного операційного ризику з патологією панкреатобіліарної системи відмічене за рахунок патогенетично обгрунтованої активної хірургічної тактики, що базується на розширенні показань для застосування лапароскопічних технологій в комплексі з локальною гіпертермією. Пошкодження протокової системи при цьому зменшились в 1,8 рази, гнійно-запальні ускладнення скоротилися з 21,5% до 7%, летальність знизилася в 2,3 рази і становила 0,8%.

Публікації автора:

1. Новое о патогенезе мультисистемных заболеваний / Под руководством В.Т.Зайцева / А.С.Багдасарян, В.В.Бойко, И.Ю.Волошина, Л.С.Гончарова, Ю.Э.Журов, В.Т.Зайцев, С.И.Зайцева, А.В.Малоштан, В.П.Невзоров, А.В.Паранич, Б.И.Пеев. Харьков: РИП “Оригинал”, 1997.- 272с.

2. Желчнокаменная болезнь (патогенез, диагностика, лечение, сопутствующие заболевания) / В.Т.Зайцев, А.М.Тищенко, Ю.Э.Журов, А.В.Малоштан / Харьков: РИП “Оригинал”,- 1998.- 192с.

3. А.В.Малоштан. Наблюдение повреждения нижней полой вены во время лапароскопической холецистэктомии // Клінічна хірургія.- 2000.- №12.- С.59.

4. А.В.Малоштан Способ зашивания троакарной раны после выполнения лапароскопической операции // Клінічна хірургія.- 2001.- №11.- С.54.

5. А.В.Малоштан. Особливості лапароскопічної холецистектомії при гострому холециститі // Шпитальна хiрургiя.- 1998.- №3.- С.80-81.

6. О.В.Малоштан. Особливості виконання лапароскопічних втручань у хворих із супровідною патологією серцево-судинної системи // Шпитальна хірургія.- 2001.- №3.- С.45-47.

7. А.В.Малоштан. Особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим гепатитом // Експериментальна і клінічна медицина.- 2000.- №1.- С.135-137.

8. О.В.Малоштан. Застосування місцевої антибіотикотерапії за допомогою локальної гіпертермії // Галицький лікарський вісник.- 2002.- №3.- С.197-199.

9. О.В.Малоштан. Варианты анатомии пузырной артерии и их значение при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Медицина сегодня и завтра.- 2002.- №2.- С.104-107.

10. О.В.Малоштан. Отдаленные результаты лечения больных желчнокаменной болезнью с помощью малоинвазивных технологий // Харківська хірургічна школа.- 2002.- №3(4).- С.24-27.

11. О.В.Малоштан. Профілактика тромбофлебитических осложнений при лапароскопических операциях // Хірургія України.- 2002.- №2.- С.56-57.

12. Хирургическая тактика при сочетании желчнокаменной болезни и сахарного диабета / В.Т.Зайцев, А.М.Тищенко, Ю.Э.Журов, А.В.Малоштан, А.И.Лапко, С.В.Иванников, А.С.Багдасарян // Клиническая хирургия.- 1996.- №2-3.- С.77.

13. Факторы хирургического риска при применении лапароскопической холецистэктомии / В.Т.Зайцев, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Ю.Э.Журов, Р.М.Смачило // Клінічна хірургія.- 1998.- № 9-10.- С.5-6.

14. Острый билиарный панкреатит. Диагностика и тактика лечения / И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, И.В.Сариан, С.А.Андреещев // Клінічна хірургія.- 1998.- №8.- С.26-29.

15. Лечение больных с полостными образованиями брюшной полости с использованием малоинвазивных технологий / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило, М.А.Клесова // Клінічна хірургія.- 2002.- №5-6.- С33.

16. О.М.Тищенко, О.В.Малоштан, С.В.Iванніков. Мiсце ранової iнфекцiї при лiкуваннi хворих жовчнокам'яною хворобою “традицiйним” i лапароскопiчним способами // Шпитальна хiрургiя.- 1998.- №1.- С.48-50.

17. Вплив тривалості захворювання на жовчнокам`яну хворобу на складність виконання лапароскопічної холецистєктомії / Р.М.Смачило, А.М.Тищенко, О.В.Малоштан, Ю.Є.Журов, С.В.Иванніков // Шпитальна хiрургiя.- 1998.- №3.- С.84-85.

18. Моніторинг діяльності шлунково-кишкового тракту після лапароскопічної холецистектомії / О.М.Тищенко, О.В.Малоштан, Р.М.Смачило, С.В.Іванніков // Шпитальна хiрургiя.- 2001.- №2.- С.91-94.

19. Лапароскопическая холецистэктомия / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Ю.Э.Журов, И.А.Криворучко // Вестник проблем биологии и медицины.- 1998.- №12.- С.166-171.

20. В.П.Невзоров, А.В.Малоштан. Влияние напряженного углекислотного пневмоперитонеума на ультраструктуру клеток печени при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Вестник проблем биологии и медицины.- 1998.- №18.- С.73-77.

21. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило // Международный медицинский журнал.- 1998.- №4.- С.76-79.

22. Современные методы диагностики и лечения острого панкреатита / И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, Р.М.Смачило, А.В.Малоштан // Международный медицинский журнал.- 1999.- №2.- С.87-91.

23. Особенности выполнения доступа при лапароскопической холецистэктомии / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, Ю.Э.Журов, С.В.Иванников, С.Н.Пушкарь, Р.М.Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медиціна”, вип.8.- 1999.- С.123-125.

24. Агрессивность коагуляционного фактора при лапароскопической холецистэктомии у больных с хроническим гепатитом / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, Л.С.Гончарова, Ю.Э.Журов, С.В.Иванников Р.М.Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип.10.- 1999.- С.195-196.

25. Лапароскопічна холецистектомія і дренування черевної порожнини при деструктивному холециститі / О.М.Тищенко, О.В.Малоштан, С.В.Іванніков, Р.М.Смачило // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип.14.- 2001.- С.109-110.

26. Лапароскопическая холецистэктомия и ее интеграция в билиарную хирургию / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило, Т.В.Багдасарян, И.В.Сариан // Харківська хірургічна школа.- 2001.- №1.- С.13-18.

27. А.В.Малоштан, Н.Н.Неклюдова. Физические и физиологические основы применения локальной гипертермии в медицине // Харківська хірургічна школа.- 2002.- №1(2).- С.79-85.

28. Лапароскопические технологии лечения абсцессов панкреатобилиарной системы / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило, М.А.Клесова // Харківська хірургічна школа.- 2002.- №2(3).- С.36-37.

29. Малоинвазивная хирургия: изменение подходов лечения заболеваний гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зон / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, И.А.Криворучко, Ю.Э.Журов, И.В.Сариан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило, С.Н.Пушкарь // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 1999.- №3.- С.40.

30. Эндоскопические подходы в лечении острого панкреатита / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, И.В.Сариан, А.В.Малоштан, Р.М.Смачило. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.- №3.- С.50.

31. Прогноз сложности лапароскопической холецистэктомии по данным УЗИ / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило, В.П.Зубченко // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика.- Київ.- 2000.- Вип.9.- Книга 4.- С.688-691.

32. Гемодинамические эффекты при лапароскопических операциях / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, А.Е.Вишняков, Н.В.Далека // Експериментальна і клінічна медицина.- 2000.- №4.- С.94-96.

33. Современные тенденции лечения холелитиаза / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, И.В.Сариан, И.А.Криворучко, Р.М.Смачило, С.Н.Пушкарь // Врачебная практика.- 1999.- №3.- С.44-48.

34. Лікування рідинних утворів черевної порожнини / О.М.Тищенко, О.В.Малоштан, С.В.Іванніков, Р.М.Смачило, В.В.Макаров // Практична медицина.- 2002.- №1.- С.64-68.

35. Особенности анастезиологического пособия при выполнении лапароскопических операций / А.А.Хижняк, А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, Ю.Э.Журов, С.Н.Пушкарь, С.В.Иванников, Р.М.Смачило // Вестник интенсивной терапии, приложение к №4. Москва.- 1998.- С.37-38.

36. Лечение повреждений желчевыводящих путей / В.В.Бойко, А.М.Тищенко, Ф.П.Воробьев, Р.М.Смачило, А.В.Малоштан, С.В.Иванников, Т.В.Багдасарян // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2002.- №2.- С.213-215.

37. A.M. Tischenko, A.V. Malochtan, R.M.Smachylo, I.A.Krivoruchko, Y.E.Zhurov, I.V.Sarian, S.V.Ivannikov / Influence of laparoscopic surgery on management patients with gall stone disease // School of Fundamental Medicine Journal.- 1999.- V.5.- №2.- Р.80-83.

38. Пат. 30428А Україна, МПК 6 А61В 5/00, А61В 10/00. Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту та пристрій для його здійснення / Малоштан О.В. (И.А.) / з.98052330 от 06.05.98.

39. Пат. 49560А Україна, МПК 7 А61К 31/00, А61К 47/00. Спосіб створення підвищенної концентрації антибіотиків в місці запалення / Малоштан О.В / (73) ХДМУ, з.2001129094 от 27.12.2001.

40. Пат. 36465А Україна, МПК 6 А61В 17/03. Спосіб ушивання глибоких і нешироких ран та голка для його здійснення / Тіщенко О.М., Малоштан О.В., Смачило Р.М / (73) ХДМУ, з.99126985 от 21.12.99.

41. Пат. 45162А Україна, МПК 7 А61В 17/00, А61N 5/00. Спосіб профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень після лапароскопічних втручань на органах черевної порожнини / Малоштан О.В., Бойко В.В / (73) ХДМУ, з.2001063827 от 06.06.01.

42. Пат. 48510А Україна, МПК 7 А61В 18/20. Спосіб лазерного гемостазу паренхіматозних органів / Малоштан О.В., Буткевич О.Ю. / (73) ІЗНХ АМНУ з.2001096384 от 18.09.2001.

43. А.В.Малоштан. Предпосылки, лечение и профилактика подпеченочных абсцессов после лапароскопической холецистэктомии // Актуальные вопросы торако-абдоминальной хирургии: тезисы докладов.- Харьков.- 1999.- С.115-116.

44. А.В.Малоштан. Вопросы косметологии при лечении больных желчнокаменной болезнью // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров`я. Зб. наук. праць, вип.2.- Харків “Глобус”.- 1998.- С.194-196.

45. А.В.Малоштан. Особенности лапароскопических операций у больных с патологией кардио-респираторной системы // Украинско-Американский конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов.- Одесса.- 1997.- С.74-75.

46. А.В.Малоштан. Острый холецистит и малоинвазивные хирургические технологии // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: тезисы докладов.- Харьков.- 1998.- С.41-43.

47. А.В.Малоштан. Исследование моторики желудочно-кишечного тракта после лапароскопической холецистэктомии // Аналы хирургической гепатологии: тезисы докладов.- 1998.- Том 3.- №3.- С.307-308.

48. А.В.Малоштан, С.В.Иванников. Лапароскопические операции у больных, ранее перенесших обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости // В кн.: Медицина сегодня и завтра.- Харьков.- 1996.- С.133-134.

49. Хирургическая тактика при желчекаменной болезни / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, Ю.Э.Журов, И.В.Сариан, С.В.Иванников, Р.М.Смачило // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України.- Харків 2000.- С.107-108.

50. Лапароскопическая технология в лечении желчнокаменной болезни, осложненной перивезикальным абсцессом / А.М.Тищенко, А.В.Малоштан, И.В.Гусак, С.В.Иванников, Р.М.Смачило // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України.- Тернопіль 2002.- С.126-128.

51. A.M.Tischenko, A.V.Malochtan, S.V.Ivannikov. Investigation of intestinal motivily after laparoscopic cholecystectomy // Abstracts 8^th World Congress of the International Gastro-Surgical Club. Strasbourg, France.- 1998.- Р.551-553.

52. Strategies for the management of complicated cholelithiasis / A.M.Tischenko, A.V.Malochtan, I.V.Sarian, R.M.Smachylo // Abstracts 7 th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery.- Linz, Austria.- 1999).- Р.60.

53. Treatment of patients with cholelithiasis in era of operative endoscopy / A.M.Tischenko, A.V.Malochtan, R.M.Smachylo, I.V.Sarian, S.V.Ivannikov // Przeglad Lekarski.- 2000.- №6.- Р.111.

54. A.M.Tischenko, A.V.Maloshtan, I.Y.Grishchenco. Ultrasound findings prediction of technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy // Abstracts 9^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery.- Maastricht, Netherlands.- 2001.- Р.174.

55. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis depending on sex difference / A.M.Tischenko, A.V.Maloshtan, R.M.Smachylo, S.V.Ivannicov // Abstracts 10^th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery.- Lisboa, Portugal.- 2002.- Р.158.