Жданович Олексій Ігоревич. Геморагічний синдром у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет: патогенетичне обгрунтування і розробка системи лікувально-профілактичних заходів : дис... д-ра мед. наук: 14.01.10 / Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - К., 2006.
Анотація до роботи:
Жданович О.І. Геморагічний синдром у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет: патогенетичне обгрунтування і розробка системи лікувально-профілактичних заходів. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2006.
Робота присвячена патогенетичному обгрунтуванню та розробці диференційованої системи прогнозування, діагностики, профілактики та лікування геморагічних ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті у матері. Вперше в неонатології розроблена концепція розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у дітей від жінок з цукровим діабетом на основі визначення анте-, інтра- та неонатальних факторів ризику.
Вперше у дітей з діабетичною фетопатією досліджено стан судинно-тромбоцитарної, коагуляційної, фібринолітичної та антизгортуючої ланки системи гемостазу у їх взаємозв'язку в динаміці раннього неонатального періоду. Встановлена роль порушень окремих ланок системи згортання крові в розвитку тромбо-геморагічних ускладнень.
Визначено зв'язок порушень метаболічної адаптації, судинного фактору, функціонального стану печінки, порушень мікроциркуляції та мозкового кровообігу з виникненням геморагічного синдрому.
Комплекс проведених досліджень дозволив з'ясувати патогенетичний механізм розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті у матері та на цій основі створити математичну модель і алгоритм прогнозування ризику цих ускладнень. Розроблено мікрометод оцінки стану системи гемостазу у новонароджених.
Науково обгрунтована і розроблена 3-х етапна система організаційних, прогностично-діагностичних та лікувально-профілактичних заходів, спрямована на зниження частоти та тяжкості геморагічних ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті у матері, показана її ефективність.
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення механізмів і факторів, що сприяють розвитку тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених від матерів з цукровим діабетом та стану різних ланок системи гемостазу і змін в системі мати-плацента-плід-новонароджений при геморагічному синдромі і на цій основі – патогенетичному обгрунтуванні та розробці диференційованої системи прогнозування, діагностики, профілактики та лікування геморагічних ускладнень у дітей, що буде сприяти зниженню частоти неонатальної захворюваності і смертності.
Ретроспективний клініко-статистичний аналіз виявив у дітей від жінок з цукровим діабетом високу частоту геморагічних ускладнень у вигляді гематом, кровотеч і ДВЗ-синдрому (28,0 проти 6,0 % у здорових матерів), а з урахуваннях незначних проявів (петехіально-синячкових) вона досягає 46,0 %.
Частота і характер геморагічних ускладнень у новонароджених залежать від перебігу цукрового діабету у матері (ступень тяжкості, стадія компенсації, наявність судинних ускладнень) та ускладнень вагітності (прееклампсія та гіпоксія плода). При універсальній ангіопатії у вагітних частота тяжких проявів геморагічних ускладнень у дітей досягає 22,0 %.
На основі аналізу результатів патологоанатомічних розтинів доведено, що серед провідних причин смерті новонароджених у жінок з цукровим діабетом перше місце посідають тромбо-геморагічні ускладнення (73,1 %), в основному за рахунок крововиливів та гематом у структури мозку (епіндіма – 38,5 %, шлуночки мозку – 30,8 %, паренхіма – 30,8 %), плевру, епікард та наднирники (26,9 %).
Геморагічний синдром у дітей з діабетичною фетопатією часто супроводжується респіраторним дистрес-синдромом (85,9 %), набряковим синдромом (89,6 %), судинними порушеннями (73,4 %), змінами з боку ЦНС (79,3 %). Найчастіше прояви геморагічного синдрому виявляються на 1-4 добу життя, при цьому найбільш критичним є проміжок 24-48 годин життя.
При геморагічному синдромі у новонароджених має місце, за даними патоморфологічного дослідження внутрішніх органів, ліпідна вогневищева дистрофія печінки з проявами незрілості, набряк та порушення васкуляризації мозкової тканини із зонами ішемії та периваскулярними крововиливами, які формуються ще в антенатальному періоді на фоні плацентарної недостатності, що підтверджується виявленими змінами у плаценті (порушення кровообігу, незрілість ворсинчастого хоріону, інфаркти та периваскулярні крововиливи).
У дітей з тромбо-геморагічними проявами встановлено суттєві порушення всіх ланок системи гемостазу, проявом яких є гіперкоагуляція з активацією зовнішнього та внутрішнього шляхів гемостазу без компенсаторної активації антитромбіну ІІІ, зменшення кількості тромбоцитів, наявність молодих їх форм (функціонально менш зрілих), що поряд з підвищенням їх агрегаційної функції свідчить про надмірне напруження в цій системі. Компенсаторна стимуляція фібринолізу відбувається за рахунок активації Хагеман-залежного лізису згортку. Поява продуктів деградації фібрину вказує на безпосередню загрозу розвитку ДВЗ-синдрому, погіршує реологічні властивості крові, процеси мікроциркуляції і стимулює тромбоутворення.
Виражена ендотеліальна дисфункція, яка має місце у вагітних з цукровим діабетом і проявляється суттєвим зниженням вмісту NO та L-аргініну, відіграє значну роль у виникненні тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених. На відміну від дітей з діабетичною фетопатією без геморагічних порушень, у яких у відповідь на гіперкоагуляцію і підвищення агрегації тромбоцитів відбувається компенсаторне наростання рівня оксиду азоту, у новонароджених з такими ускладненнями компенсаторні реакції суттєво знижені, що зменшує регуляторний вплив ендотеліальних факторів на систему гемостазу.
У жінок з цукровим діабетом і у їх дітей, у яких виявлені прояви геморагічних порушень, спостерігається активація процесів ПОЛ без адекватного підвищення активності АОСЗ. Виявлене у новонароджених з геморагічними ускладненнями збільшення активності супероксиддисмутази на тлі зменшення загальної антиокисної активності, з одного боку, i накопичення перекисних продуктів, з іншого, свідчить про розбалансування системи регуляції ліпідного метаболізму та зрушення компенсаторно-адаптивних реакцій, що призводить до зменшення інгібуючого впливу на систему згортання та недостатньої активації системи фібринолізу і є одним з патогенетичних чинників порушень гемостазу.
У новонароджених з геморагічними ускладненнями виявлені зміни функціонального стану печінки (порушення білкового та ліпідного обмінів з підвищенням рівня маркерних ферментів), що зменшує її здатність адекватно впливати на процеси гомеостазу у дитини і негативно відображається на здатності органу синтезувати основні фактори згортання крові.
У дітей з діабетичною фетопатією виявлено порушення гемодинаміки, більш виражені у новонароджених з проявами тромбо-геморагічного синдрому, що проявляється гіпердинамічним типом кровообігу, вираженою тахікардією, підвищенням ударного та хвилинного об'єму кровообігу на тлі гіпертрофії міокарду і зменшення об'єму лівого шлуночку, високим питомим периферичним опором судин, особливо мозкових, погіршенням мозкового кровообігу і мікроциркуляції.
Математичний аналіз дозволив встановити фактори ризику розвитку тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених, найбільш інформативними серед яких є: універсальна ангіопатія у матері (І = 105,55), гіпоксія плода (І = 77,19), ендотеліальна дисфункція у жінки (І = 55,27), декомпенсація цукрового діабету (І = 40,67), народження дитини в стані асфіксії (І = 95,90), гіпоглікемія (І=61,80), недоношеність (І = 58,45), респіраторний дистрес-синдром (І = 118,39), порушеннями мікроциркуляції (І = 58,33), набряковим синдромом (І = 41,43). Розроблений алгоритм прогнозування дозволяє на кожному з трьох етапів обстеження (антенатальному, інтранатальному, неонатальному) оцінити ступінь ризику розвитку тромбо-геморагічних ускладнень та після оцінки стану системи гемостазу з використанням розробленого експрес-методу діагностики, вчасно застосувати адекватний комплекс лікувально-профілактичних заходів.
Запропонований комплекс лікування тромбо-геморагічних ускладнень у новонароджених, що включає препарати комплексного впливу на судинну стінку (диценон, адроксон, рутин), есенціале, цитохром С, вітамін Е і раннє призначення свіжезамороженої плазми позитивно впливає на систему гемостазу, зменшуючи напругу системи NO, покращує гемодинаміку і мікроциркуляцію, функціональний стан печінки, збалансовує систему ПОЛ/АОСЗ.
Застосування розробленої 3-х етапної диференційованої системи лікувально-профілактичних заходів, яка включає індивідуальне прогнозування, діагностику, профілактику і лікування геморагічних ускладнень у новонароджених, матері яких хворі на цукровий діабет, дозволяє зменшити частоту і тяжкість проявів тромбо-геморагічного синдрому, покращує перебіг періоду ранньої неонатальної адаптації, що дає підставу рекомендувати її до широкого впровадження в практику.
Публікації автора:
Асфіксія новонароджених: етіологія, діагностика та лікування // Перинатологія та педіатрія - 1999.- № 1.- С.17-19 (співавт. Знаменська Т.К., Шевченко Л.І., Куріліна Т.В., Антипкіна Н.Ю. – аналіз даних, формулювання висновків).
Стан згортуючої системи крові у новонароджених // Перинатологія та педіатрія - №2. –1999. – С.24-27 (співавт. Знаменська Т.К., Куріліна Т.В., Журавель І.А., Матвієнко Н.О., Білявська Т.О. – основна ідея, збір первинного матеріалу, формулювання висновків).
Особливості системи гемостазу новонароджених від матерів з екстрагенітальною патологією // Перинатологія та педіатрія - № 2. – 2000. – С.18-21 (співавт. Знаменська Т.К., Куріліна Т.В., Шевченко Л.І., Матвієнко Н.О., Білявська Т.О. – основна ідея, збір та аналіз матеріалу).
Стан коагуляційної ланки системи гемостазу у новонароджених від матерів з єкстрагенітальною патологією // Лікарська справа. – 2000. – № 5. – С.54-55 (співавт. Знаменська Т.К., Шевченко Л.І., Куриліна Т.В., Медведенко Г.Ф., Білявська Т.О., Матвієнко Н.О., Коломійченко Т.В. – основна ідея, збір первинного матеріалу, формулювання висновків).
Стан вуглеводного обміну та вміст нікотинамідних коферментів у здорових новонароджених та при гіпоксії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – № 1. – С.17-18 (співавт. Знаменська Т.К., Шевченко Л.І., Куриліна Т.В., Медведенко Г.Ф. – аналіз даних, підготовка до друку).
Гіпоксія і стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у дітей, народжених від матерів із екстрагенітальними захворюваннями //Лікарська справа. – 2000. – № 6. – С.54-57 (співавт. Медведенко Г.Ф., Знаменська Т.К., Шевченко Л.І., Куріліна Т.В., Білявська Т.О. – аналіз даних, підготовка до друку).
Ультразвуковая диагностика перинатальных повреждений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с сахарным диабетом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Збірник наукових праць. – Київ-Луганськ, 2001. – Випуск 5. – С 55-57 (співавт. Знаменская Т.К., Медведенко Г.Ф., Шевченко Л.И., Атаманская О.И., Михальчук Е.Е.. – збір матеріалу, статистична обробка, підготовка до друку).
До патогенезу порушень гемостазу у новонароджених // Лікарська справа. – 2001. – № 2.– С.86-87.
Гемостаз и состояние антиоксидантной системы защиты у новорожденных от матерей с экстрагенитальной патологией. // Буковинський медичний вісник. – 2001. – № 2-3. – С.73-74.
Стан центральної і периферичної гемодинаміки та функціональної активності міокарда у новонароджених від матерів з серцево-судинними та ендокринними захворюваннями // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002. - № 3. – С.59-62 (співавт. Лук'янова І.С., Головченко О.В., Дзюба О.М. – збір матеріалу, статистична обробка).
Система гемостазу у новонароджених з діабетичною фетопатією і підходи до корекції її порушень // Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т.7, № 1. – С.26-27.
Місце тромбо-геморагічного синдрому серед причин перинатальної смертності // Перинатологія та педіатрія. – 2003. – № 3. – С.19-20 (співавт. Знаменська Т.К., Задорожна Т.Д., Закревський А.О., Коломійченко Т.В. – основна ідея, збір та аналіз матеріалу).
Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных. Под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П. – К.: Издательство Агентство Стандарт, 2005. – 268 с.
Functional state of liver in newborns with diabetic fetopathy: Book of Abstracts of 13th Congress of the European Association of the Gynecologists and Obstetrician.- Jerusalem, Israel, 1998. - P.72 (співавт. Kurilina T., Znamenskaya T. – аналіз даних, підготовка до друку).
Особливості дихальної функції крові новонароджених при екстрагенітальній патології у матері // Невиношування вагітності.- Київ, 1997.- С.123-125 (співавт. Єрмолова Г.С., Білявська Т.О. – збір матеріалу, статистична обробка).
Особливості перебігу раннього неонатального періоду. Принципи ведення новонароджених // Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи: Посібник. Під ред. акад. НАН України О.М.Лукянової. – Київ, 1997. – С.32-37 (співавт. Знаменська Т.К., Нікуліна Л.І. - збір та аналіз матеріалу).
Особливості центральної та периферичної гемодинаміки у новонароджених від матерів з нейроциркуляторною астенією // Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 2. – С.21-24 (співавт. Знаменська Т.К., Журавель І.А. – аналіз даних, підготовка до друку).
Ендотеліальна дисфункція як причина виникнення геморагічного синдрому у новонароджених від матерів, хворих на цукровий діабет // Перинатологія та педіатрія. – 2005. - № 3/4 (24). – С.70-73.
Питома вага геморагічних ускладнень серед причин неонатальної смертності // Лікарська справа. – 2005. - № 7. – С.46-50.
Диференційована система заходів, спрямованих на профілактику та лікування геморагічного синдрому у новонароджених при цукровому діабеті у матері // Ліки. – 2005. – № 3-4. – С.139-144.
Особливості перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з цукровим діабетом з урахуванням наявності геморагічних ускладнень // Современная педиатрия. – 2005. - № 4 (9). – С.125-128 (співавт. Коломійченко Т.В. – основна ідея, збір та аналіз матеріалу).
Вплив стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту на розвиток геморагічних ускладнень у новонароджених при цукровому діабеті у матері // Лікарська справа. – 2005. - № 8. – С.46-49.
Частота і характер геморагічних ускладнень у новонароджених в залежності від перебігу цукрового діабету та ускладнень вагітності у матері // Здоровье женщины. – 2005. - № 4 (24). – С.55-58.
Прогнозування тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених з діабетичною фетопатією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 6.– С.17-19.
Патент 31205 А, МПК 6 А61В 10/10. Спосіб оцінки системи згортання у новонароджених / Знаменська Т.К., Осинська Л.Ф., Жданович О.І., Куріліна Т.В.; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - № 98073907; Заявл. 20.07.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл. № 7- ІІ.
Патент 31685 А, МПК 6 А61 В 5/02. Спосіб профілактики та лікування геморагічних розладів у новонароджених, які народились від жінок, хворих на цукровий діабет / Знаменська Т.К, Гутман Л.Б., Дашкевич В.Е., Жданович О.І., Куриліна Т.В.; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - № 98105517; Заявл. 20.10.1998; Опубл. 15.12.2000. Бюл. № 7- ІІ.
Патент 59527 А, МПК 7 А61 В10/10. Спосіб діагностики стану новонароджених від матерів з цукровим діабетом / Знаменська Т.К., Закревський А.О., Осинська Л.Ф., Жданович О.І., Шевченко Л.І. .; Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. - № 2002107824; Заявл. 02.10.2002; Опубл. 15.09.2003. Бюл. № 9.
