Анотація до роботи:

Пушкарьова Т.М. Депресивні та тривожні розлади непсихотичного рівня у жінок під час вагітності, після пологів та охорона психічного здоров’я немовлят (клініка, діагностика, терапія, профілактика) – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 – психіатрія. – Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертацію присвячено науковому обґрунтуванню виділення окремого напрямку у системі охорони психічного здоров’я – перінатальної психіатрії та психотерапії шляхом створення системи діагностики, комплексного індівідуалізованого лікування, психотерапії та профілактики ДТР у жінок під час вагітності та післі пологів, а також порушень раннього психосоціального розвитку та пограничної психічної патології у їхніх дітей. На основі інтеграції клініко-психопатологічного та психодинамічного підходів виконано комплексне клінічне дослідження поширеності, структурно-синдромологічної, психодинамічної типології та закономірностей формування і динаміки ДТР непсихотичного рівня у жінок у період вагітності та після пологів, а також пограничної психічної патології у їх немовлят у групі із 250 пацієнток з ДТР та 81 вагітної жінці з групи порівняння які були сформовані завдяки скринінговому обстеженню 1250 вагітних жінок. Проведено комплексний аналіз формування материнської прихильності та адаптації до материнства у жінок з ДТР в порівнянні зі здоровими жінками та вивчено поширеність і клініко-феноменологічну типологію пограничних психічних розладів у немовлят.

1. У дисертації на основі системного підходу здійснено комплексне дослідження поширеності, клініко-психопатологічної та психодинамічної типології, закономірностей формування і динаміки ДТР у жінок в період вагітності і після пологів, а також пограничної психічної патології у дітей. Розроблено, апробовано і впроваджено систему діагностики, терапії та профілактики ДТР у вагітних та матерів і ППР – у дітей.

2. В результаті теоретичного аналізу і на підставі клінічних даних розроблено альтернативну модель формування ДТР у жінок під час вагітності і впливу даних порушень на психічний розвиток дитини. Теоретична модель інтегрує положення біопсихосоціального і психодинамічного підходів, теорії прихильності і ранніх об'єктних відносин. Походження ДТР розглядається з позицій еволюційного онтогенезу, особливостей індивідуальної психодинаміки, трансгенераційної трансмісії прихильності, інтерперсональних відносин і системи психологічного захисту. Це дозволяє говороти про цілісну біопсихосоціальну систему мати–плід/дитя у контексті родинних відносин, доповнити клінічну типологію психодинамічними поняттями і розширити можливості системно-прогностичного аналізу предикторів та удосконалити психотерапевтичне втручання

3. Проведене дослідження виявило депресивні і тривожні розлади непсихотичного рівня у 20% жінок у другому триместрі вагітності. Аналіз клініко-сіндромологічної типології ДТР непсихотичного рівня під час вагітності та післяпологовому періоді у жінок дозволив виділити три підгрупи розладів: депресивні (n = 99, 39,6%), тривожні (n = 81, 32,4%) і змішані тривожно-депресивні ( n = 70, 28%).

3. 1. При клініко-психопатологічному і психодіагностичному обстеженні післяпологову депресію (ПД) було виявлено у 18,9% породіль. Середній бал за HAM-D₂₁ складав 18,31 балів. Клініко-синдромологічно ПД характеризувалася астенічним, тривожним, астено-тривожним, тривожно-тужним і тривожно-дисфоричним типами і розрізнялася за глибиною, психологічними, структурно-психодинамічними особливостями та ступенем соціальної дезадаптації.

3.2. Клініко-патогенетичні типи ДТР у 37,6% обстежених представляли собою різні варіанти розладів адаптації: короткочасна депресивна реакція (F 43.20 – у 29, 11,6%), пролонгована депресивна реакція (F 43.21 – у 29, 11,6%), змішана тривожно-депресивна реакція (F 43.22 – у 36, 14,4%), тривалість яких варіювала від одного місяця (30%) до двох років (20%), середня тривалість розладів у цій підгрупі складала 10±2 місяця. Значно рідше зустрічалися легкий депресивний епізод (F 32,0), дистимія (F 34.1) відповідно по 15 і 16 випадків (по 6%). Змішаний тривожно-депресивний розлад у (F 41.2) діагностовано у 34 пацієнток (13,6%), неврастенія (F 48.0) – у 20 (8%). Більше поширеними були астенодепресивний, тривожно-депресивний, істеро-депресивний, тривожно-іпохондричний, депресивно-дисфоричний та дистимічний варіанти рецидивних чи схильних до хронифікації ДТР. Дослідження в динаміці показало, що наявність ДТР у жінок під час вагітності є предиктором депресивних і тривожних розладів у матері упродовж першого року життя дитини.

3.3. В результаті психодинамічної систематизації основних типів інтрапсихічних конфліктів у вагітних з ДТР (n=36) у 59% було виявлено конфлікти сепарації – індивідуації, залежності – незалежності. Конфлікти, пов'язані із труднощами або неможливістю визнання власних почуттів гніву та агресії, керування і контролю над ними були виявлені у 23% (n=14), а конфлікти, пов'язані із сексуальністю, – у 15% (n=9) вагітних жінок з ДТР. При психодинамічній систематизації депресивних розладів у 56,3 % пацієнток було виявлено депресію анаклітичного типу, а 37,5% – депресію інтроективного типу, в інших 6,3% жінок відзначалися поєднання анаклітичних та інтроективних розладів. При цьому встановлено зв'язок анаклітичної патології з наявністю конфлікту сепарації–індивідуації та зв'язок інтроективної патології з конфліктами, пов'язаними з агресією і сексуальністю. Аналіз механізмів психологічного захисту у жінок із ДТР виявив дезадаптивність з переважанням первинних (примітивних) захисних механізмів, таких як заперечення, регресія і проекція.

4. Окремі клініко-психопатогенетичні види ДТР розвиваються на основі взаємодії спадково-конституціональних, психотравмуючих і сомато-акушерських патогенних факторів, індивідуальні особливості поєднання котрих визначають характер, вираженість і динаміку афективної патології непсихотичного рівня у жінок під час вагітності та у післяпологовий період. Поєднання несприятливої спадковості, ускладненого безплідністю, перинатальними втратами акушерського анамнезу, внутрішні особистісні конфлікти, дисгармонійні відносини в родині, незадовільні відносини із власною матір'ю, наявність психотравмуючих чинників є факторами ризику розвитку ДТР під час вагітності.

4.1. Виявлено чіткі зв'язки між сімейними дисгармоніями, особистісними девіаціями, інтрапсихічними конфліктами і ступенем вираженості ДТР (r = 0,7). Визначено, що у 27% пацієнток із ДТР був гармонійний тип преморбідних типологічних особистісних характеристик, у 24% – гістріонічний, у 21% – емоційно-лабільний, у 15 % – тривожний, у 8% – ананкастний, інших 5% жінок – параноїдний, шизоїдний і гіпертимний типи. У 40 % вагітних жінок виявлено дисгармонійні взаємини в родині батьків, у 34% – у власній родині.

4.2. Результати проведеного аналізу є доказом значущих зв'язків (р<0,001 – р<0,01) між сомато-біологічними і психосоціальними факторами, асоційованими з порушеннями репродуктивної функції, зокрема такими, як ускладнення акушерського анамнезу, тривалий період безплідності, перинатальні втрати в анамнезі, і вираженістю ДТР. Встановлено достовірні кореляції між вираженістю акушерської патології, повторною психічною травматизацією і симптомами ДТР. Найбільш значущу патогенну роль відіграють перинатальні втрати, тривалий період безплідності на тлі бездітності і повторні психічні травми, зумовлені сімейними дисгармоніями. Існує також достовірний зв'язок між незадовільними інтерперсональними відносинами і високими показниками тривожності і депресії за психометричними шкалами. Результати аналізу свідчать про високий коефіцієнт рангової кореляції відносин з матір'ю і партнером (r=0,83; p<0,001). Отримані дані використовувалися для виділення предикторів ДТР під час вагітності, мали прогностичне та діагностичне значення, були корисними у розробці стратегій психотерапії і профілактики ДТР у вагітних і матерів. У жінок з високим інтелектуальним та загальнокультурним рівнем, задовільною соціальною підтримкою, та економічною стабільністю ДТР носили короткочасний, переважно адаптаційній характер, що дозволяє відносити вказані фактори до саногенних.

5. Виявлено утруднення процесу формування материнської прихильності до плоду у вибірці вагітних із ДТР. Достовірно більш високий рівень балів за шкалою прихильності був в основній групі (n=190) –53,45±0,66, тоді як у групі порівняння (n=56) – 51,82±0,82, р=0,035. Комплексний аналіз формування материнської прихильності й адаптації до материнства показав важливість цих показників для визначення якості психосоціального функціонування жінок у відповідний період репродуктивного циклу.

Незадовільна адаптація до материнства з високим ступенем вірогідності корелює з підвищеними показниками за Единбурською шкалою післяпологової депресії – ЕШПД (Cox зі співавт., 1981) і шкалою депресії Гамільтона під час вагітності і після пологів, у той час як при задовільній адаптації до материнства показники за шкалами депресії були достовірно менше середніх значень. Отримані результати доводять, що депресивні і тривожні розлади негативно впливають на адаптацію жінок до материнства. Ці параметри можуть використовуватися для прогностичної оцінки порушень ранніх відносин між матір’ю і немовлям та розвитку пограничних психічних розладів у дитини, а також як критерії визначення фокусу психотерапевтичного впливу та оцінки його ефективності.

6. На основі принципів «інтегрованої медицини» розроблено диференційовану модель діагностики, прогностичної оцінки, психотерапії та профілактики ДТР у вагітних і матерів з дітьми до року, що забезпечує взаємодію і наступність між психіатричною і загальносоматичною службами. Модель будується, початково, на алгоритмі первинної скринінгової діагностики, яку здійснює фахівець загальної практики або клінічний психолог. Дослідження довело високу діагностичну цінність та ефективність цієї моделі.

7. При наявності ДТР існують значущі кореляції між акушерськими ускладненнями і показниками розвитку немовляти. Отримані дані свідчать про високу значущість зв'язків між якістю взаємин жінки із власною матір'ю і партнером, підвищеними показниками рівню депресії та тривожності у вагітних, показниками за шкалою Апгар і масою тіла немовлят. В основній групі, де матері страждали на ДТР, цей показник складав 71 (76%), тоді як у групі порівняння – 24 (30%) (р<0,001), що дозволяє говорити про взаємозв'язок ДТР у матерів із пограничною психічною патологією у їхніх дітей. Таким чином, ДТР непсихотичного рівня у жінок під час вагітності та післяпологовому періоді є факторами ризику розвитку пограничної психічної патології у дітей.

8. Диференційована комплексна медикаментозна й експресивно- супортивна психотерапія, розроблена на основі психодинамічного аналізу, і побудова індивідуальних програм психотерапевтичного втручання, є ефективним варіантом спеціалізованої допомоги вагітним і матерям з дітьми в умовах загальномедичної практики. Основними результатами такого підходу є редукція симптомів тривоги і депресії при вагітності і зниження ризику рецидивування та хронізації вказаних розладів після пологів. Ефективність комплексної терапії виражається також у покращанні адаптації жінок до материнства, фасилітації процесу пренатальної материнської прихильності та зменшення ризику пограничної психічної патології у дітей, а також гармонізації ранніх відносин мати – дитина – родина.

9. У дослідженні отримано репрезентативний клініко-статистичний матеріал, який дозволяє науково обґрунтувати ефективність використання моделі комплексної діагностики, фармакотерапії, психотерапії та профілактики ДТР непсихотичного рівня у вагітних і матерів, а також ППР у їхніх дітей. Організаційно-методичною основою реалізації даної моделі є виділення перинатальної психосоматики і психотерапії, а також пограничної мікропсихіатрії в окремі науково-практичні напрямки, інтегровані в загально медичну практику на основі реалізації мультідисциплінарного підходу в інтересах вирішення задач охорони психічного здоров’я жінок та дітей.

Публікації автора:

1. Пушкарёва Т.Н. Применение леривона в лечении участников ликвидации последствий аварии на чернобыльской атомной электростанции с тревожно-депрессивными расстройствами // Арх. психіатрії. – 2001.– №1 – 2 (24-25). – С.103 –106.

2. Пушкарёва Т.Н. Феноменологический и психодинамический подходы к пониманию тревожных расстройств // Арх. психіатрії . – 2002.– №1(28). – С.132–134.

3. Пушкарёва Т.Н. К вопросу о роли психосоциальных факторов в развитии тревожных расстройств // Арх. психіатрії. – 2002.– № 2 (29).–С.24 –29.

4. Пушкарёва Т.Н. Некоторые аспекты теории и практики психоаналитической психотерапии тревожных расстройств // Таврич. журн. психиатрии.– 2002.– № 2 (19).– С.56 – 58.

5. Пушкарёва Т.Н. Реактивная тревожность и психотерапия беременных с высоким риском пренатального поражения центральной нервной системы плода // Перинатологія та педіатрія.– 2002.– № 2.– С.14–16.

6. Пушкарёва Т.Н. Депрессивные и тревожные расстройства матери как фактор риска развития психопатологии у ребенка//Арх. психіатрії. – 2002.– № 3 (30).– С.132 –140.

7. Карагодіна О.Г., Пушкарёва Т.Н. Проблеми реалізації принципу інформованої згоди на участь у наукових дослідженнях // Пробл. мед. науки та освіти. – 2002.– № 3.– С. 48–50, 59.

8. Лук’янова О.М., Табачніков С.І., Пушкарьова Т.М. и др.Актуальні проблеми психічного здоров’я вагітних жінок та матерів у контексті запобігання порушень психофізичного розвитку дитини // Перинатологія та педіатрія .– 2002.– № 4.– С. 3–6.

9. Пушкарёва Т.Н., Перфилов О.П, Кириллова Л.Г. и др. Психологическое состояние беременных женщин с высоким риском пренатальных нарушений развития центральной нервной системы плода в контексте обследования методом магнитно-резонансной томографии // Журн. Здоров’я жінки. – 2003.–№1(13). – С.103-105.

10. Пушкарёва Т.Н., Т.А. Шелудченко, Мирза А.В. К вопросу диагностики послеродовой депрессии// Арх. психіатрії.– 2003.– Т. 9, № 1 (32). – С. 42 –46.

11. Пушкарёва Т.Н. Методологические основы изучения тревожных и депрессивных расстройств у беременных и матерей в послеродовом периоде // Арх. психиатрии .– 2003.– Т. 9, № 2 (33). – С.55 –58.

12. Пушкарёва Т.Н. Психодинамическое понимание и клиническое значение материнской привязанности и ранних материнско-детских отношений // Журн. Здоров’я жінки .– 2003.– № 2. –С. 43 – 46.

13. Пушкарёва Т.Н., Шелудченко Т.А. Ранняя диагностика материнской привязанности к плоду, как основа выявления и коррекции психосоциальных факторов риска психического дизонтогенеза у детей// Арх. психіатрії. .– 2003.– Т. 9, № 3(34). –С. 18–23.

14. Кириллова Л.Г., Василенко М.А., Пушкарёва Т.Н. и др. Дифференцированные подходы к ранней реабилитации детей с перинатальными поражениями нервной системы// Перинаталогія та педіатрія.– 2003.– № 3 –С. 6–9.

15. Лукьянова Е.М., Табачников С.И., Пушкарёва Т.Н. и др. Актуальные вопросы психосоматического подхода и психотерапевтической помощи в педиатрии // Арх. психіатрії.– 2003.– Т. 9, № 4 (35). –С. 99–103.

16. Пушкарёва Т.Н. Клиническая эффективность терапии депрессивных состояний невротического уровня у беременных женщин гепатотропными средствами и фитопрепаратами с седативным действием // Арх. психіатрії.– 2004.– Т. 10, № 1 (36). –С. 60–62.

17. Пушкарёва Т.Н. Клинико-психопатологические характеристики тревожных и депрессивных расстройств у беременных женщин с перинатальными потерями в анамнезе // Арх. психіатрії .– 2004.– Т. 10, № 2 (37). –С. 94–98.

18. Карагодина Е.Г., Пушкарёва Т.Н. Об особенностях функционирования этических принципов в психодиагностическом процессе // Арх. психіатрії.– 2004.– Т. 10, № 4 (39). – С. 9–12.

19. Пушкарёва Т.Н. Тревожно-депрессивные расстройства невротического уровня у беременных женщин с точки зрения психодинамического похода // Арх. психіатрії .– 2004.– Т. 11, № 1 (40). – С. 108–112.

20. Пушкарёва Т.Н. Психодинамическая диагностика депрессивных расстройств //Арх. психіатрії .– 2005.– Т. 11, № 2 (41). –С. 149–152.

21. Пушкарёва Т.Н. Послеродовая депрессия: распространенность, клиника, динамика // Психічне здоров'я .– 2005.– № 3 (8) –С. 31–36.

22. Пушкарёва Т.Н. Компаративный анализ распространенности послеродовой депрессии // Журн. Здоров’я жінки .– 2005.– № 3(23). –С. 203–205.

23. Пушкарёва Т.Н. Пограничная психическая патология у детей раннего возраста, матери которых страдают депрессивными и тревожными расстройствами

// Перинаталогія та педіатрія. – 2005.– № 3-4 (24). –С. 200–203.

24. Пушкарёва Т.Н. Распространенность и клинико-психопатологические особенности депрессивных и тревожных расстройств непсихотического уровня у женщин во время беременности // Арх. психіатрії. – 2005.–Т. 11, №3 (42). – С. 59-65.

25. Пушкарёва Т.Н. Особенности формирования материнской привязанности у беременных с депрессивными и тревожными расстройствами непсихотического уровня // Психічне здоров'я .– 2006.– № 1 (10). –С. 48-52.

26. Пушкарёва Т.Н. Основы и клиническое значение материнской привязанности // Семейная психология и семейная терапия.– 2003.– № 1.– С.89–106. (Москва, Россия).

27. Карагодина Е.Г., Пушкарёва Т.Н. Скрининг психических расстройств в общемедицинской практике //Журн. практ. лікаря. – 2004.– № 2 –С. 35–40.

28. Лапшин В.Ф., Шадрін О.Г., Пушкарьова Т.М. Комплексна терапія психоемоційних розладів у дітей з синдромом подразненого кишечнику із застосуванням Релакс-Флори // Ліки. – 2004. –№ 5-6. – С. 97-102.

29. Пушкарёва Т.Н., Романов И.Ю. Die Geshichte der Psychoanalyse in der Ukraine: ein Jahrzehnt der Veranderungen // Материалы наук. конгр. Нем. психоаналит. ассоциации «Entgrenzung-Spaltung-Integration» .– Лейпциг, 2002.– С.115– 125.

30. Пушкарёва Т.Н. Нервная анорексия как вариант аутоагрессивного поведения // Суїцидологія: теорія та практика (11 – 13.05.1999 г., Київ): Сб. наук. ст.– К., 1998.– С.180 – 182.

31. Лапшин В.Ф., Пушкарьова Т.М.,Уманець Т.Р., Ципкун А.Г, Андреєщева Л.К., Семиног А.Б., Степанова Л.С., Людвик Т.А. Ефективність застосування немедикаментозних методів відновлювального лікування при хронічній соматичній патології у дітей // Матеріали IV Міжнар. конф. з народної та нетрад. медицини. –Київ, 2002.– С. 169 – 170.

32. Лапшин В.Ф., Пушкарьова Т.М., Уманець Т.Р. Наукове обгрунтування психологічної корекції в комплексі реабілітаційних заходів у дітей з хронічними соматичними захворюваннями // Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення: Материалы наук. конф.– К., 2003.–С.35 – 36.

33. Омельченко Л.І., Даценко Л.О., Пушкарьова Т.М. та ін. Медико-соціальні і психологічні аспекти адаптації до навчального процесу школярів початкових класів середньої загальноосвітньої школи// Медицинская реабилитация в педиатрии: Материалы научн. симп.– Євпаторія, 2003.– С.35 – 36.

34. Пушкарёва Т.Н. К вопросу развития клинического психоанализа и психоаналитической психотерапии в Украине // Арх. психіатрії .– 2005.– Т. 11, № 1 –С.98-103.